缺血性肝炎

缺血性肝炎疾病概述

　　缺血性肝炎系指可逆性嚴重低血壓和低氧血症導緻肝小葉中央壞死，常由充血性心力衰竭、休克、肝外傷及心髒手術後，緻心源性或低血容量性休克，特别是與休克後肝髒再灌注性損傷有關。臨床表現類似急性肝炎，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）持續顯著性升高，但無肝炎病毒感染及肝毒到病除物的證據。

缺血性肝炎病因病理

【發病機理】

　　發病機制涉及黃嘌呤氧化酶介導的肝内氧自由基生成、補體激活等。

【病理改變】

　　肝小葉中央壞死，甚至整個肝小葉受累，并可有淤血。其确切發病率尚不清楚。

缺血性肝炎臨床表現

　　1.基礎疾病的表現

　　本病多見于心髒手術後，特别是同時施行多個瓣膜的人造瓣膜替換術，急性心肌梗死和重度心律失常所緻左心功能衰竭，重度感染及敗血症等。偶見于慢性肝病基礎上發生的上消化道大出血。上述因素均可緻肝髒血供明顯減少，而與肝髒淤血關系不大。

　　2.急性肝炎樣表現

　　缺血性肝炎也可有食欲減退、右上腹不适及疼痛、黃疸和肝髒腫大。但更具特點而多見者爲血清ALT和AST（天門冬氨酸氨基轉移酶）有顯升高，可達正常的10倍以上，發病1～3日内上升，8日内則迅速降至正常。同時可有血膽紅素、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶（LDH）升高。由于LDH升高也可源于心肌梗死，因此，LDH同工酶（LDH5）明顯升高則對缺血性肝炎更具診斷價值。

缺血性肝炎診斷鑒别

【診斷】

　　本病診斷應具備以下各項指标：

　　1.重度低血壓後3日内出現ALT、AST的顯著而持續地升高；

　　2.除外近期内急性心肌梗死；

　　3.缺乏肝炎病毒感染的血清學标志物，并除外毒素和化學物所緻的肝損害。

【鑒别診斷】

　　1.急性病毒性肝炎

　　本病可通過檢測患者血清肝炎标志物，如甲型、乙型、丙型乃至于丁型肝炎病毒的抗原或抗體，或核酸分子（PCR法）明确之，但對帶病毒患者發生缺血性肝炎則存在一定困難。缺血性肝炎患者氨基轉移酶（ALT、AST）常于發病後48小時迅速升高，5～10日内即複常，而病毒性肝炎則變化較慢。缺血性肝炎LDH明顯升高，而病毒性肝炎僅輕度升高或不升高。肝穿活組織病理檢查可資鑒别。

　　2.急性心肌梗死

　　本病也可出現血清酶學變化，但其典型的心絞痛症狀、心電圖的動肪變化不難與缺血性肝炎鑒别。必要時查肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）和LDH1有助于診斷。

　　本病治療以維持适當的心輸出量爲宜。積極的強有力的利尿可使血容量進一步降低，加重肝髒缺血而可使血容量進一步降低，加重肝髒缺血而促進肝細胞壞死值得注意。多巴胺可增加肝髒血流量并具有強心作用，可供選用。其他防治休克/再灌注性肝損傷的藥物尚處于實驗階段。