病毒性肝炎的标準護理

【病原學分型診斷】

　　1．甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗HAVIgM陽性，可确診爲HAV近期感染。

　　2．乙型肝炎:以下任何一項陽性，可診斷爲現症HBV感染：

　　①血清HBsAg陽性；

　　②血清HBV DNA陽性或HBV DNA聚合酶陽性；

　　③血清抗HBclgM陽性；

　　④肝内HBcAg和(或)HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

急性乙型肝炎診斷：需與慢性乙型肝炎急性發作鑒别，可參考下列動态指标：

　　①HBsAg滴度由高到低，消失後抗HBs陽轉；

　　②急性期抗HBc lgM滴度高，抗HBc lgG陰性或低水平(具備此兩條中的一條者，可考慮爲急性)。

　　慢性乙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現症HBV感染标志陽性。

　　慢性HBsAg攜帶者診斷：無任何臨床症狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者。

　　3．丙型肝炎

　　急性丙型肝炎診斷：急性肝炎患者，血清或肝内HCV RNA陽性；或抗HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染标志。

　　慢性丙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗HCV陽性，或血清和(或)肝内HCV RNA陽性。

　　4．丁型肝炎：HDV爲缺陷病毒，依賴HBsAg才能複制，可表現爲HDV、HBV同時或重疊感染。

　　急性HDV、HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志陽性外，血清抗HDIgM陽性，抗HDIgG低滴度陽性；或血清和(或)肝内HDAg、HDV RNA陽性。

　　HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和(或)HDV Ag陽性，或抗HDIgM和抗HDIgG高滴度陽性，肝内HDV RNA和(或)HDV Ag陽性。

　　慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗HDIgG持續高滴度，HDV RNA持續陽性，肝内HDV RNA和(或)HDV Ag陽性。

　　5．戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗HEV陽性或滴度由低到高，或抗HEV陽性>1：20或斑點雜交法或聚合酶鏈反應檢測血清和(或)糞便HEV RNA陽性。

　　6．庚型肝炎：臨床符合急、慢性肝炎，血清抗HGV及HGV RNA陽性，或肝内HGV RNA陽性。

【臨床分型診斷】

　　1．急性肝炎

　　(1)急性無黃疸型肝炎：應根據

　　①流行病學資料：密切接觸史，指與确診病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或經常接觸肝炎病毒污染物(如血液、糞便)或有性接觸，而未采取防護措施者。注射史指在半年内曾接受輸血、血液制品及消毒不嚴的藥物注射、免疫接種、針刺治療等。

　　②症狀：指近期内出現的持續幾天以上的，無其他原因可解釋的症狀，如乏力、納差、惡心、厭油、腹脹、便溏、肝區痛等。

　　③體征：指肝腫大且有壓痛及(或)叩痛。部分患者可有輕度脾腫大。

　　④檢驗：主要指血清ALT活力增高。⑤病原學檢查見前。

　　凡檢驗陽性并且流行病學資料、症狀、體征三項中有兩項明顯陽性或化驗及體征(或化驗及症狀)均明顯陽性，并排除其他疾病者可确診。

　　凡單項血清ALT增高，或僅有症狀、體征，或僅有流行病學史三項中之一者，爲疑似病例。對疑似病例應進行動态觀察或結合其他檢查(包括肝活體組織檢查)，作出診斷。疑似病例如病原學診斷爲陽性，且除外其他疾病，可以确診。

　　(2)急性黃疸型肝炎：凡急性發病，具有不同程度的肝炎症狀、體征及檢驗異常，血清膽紅素在17.1μmol／L以上，或尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起之黃疸，可診斷爲急性黃疸型肝炎。

　　2．慢性肝炎: 既往有乙型、丙型、丁型、庚型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎症狀、體征及肝功異常者可以診斷爲慢性肝炎。發病日期不明或雖無肝炎病史，但影像學、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據症狀、體征、檢驗綜合分析亦可作出相應診斷。根據肝功能損害程度，臨床診斷慢性肝炎時又可分爲輕度、中度、重度。

　　3．重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎，起病後10d以内迅速出現神經、精神症狀(按Ⅴ度分，肝性腦病Ⅱ度以上)，凝血酶原活動度低于40％，而排除其他原因者，患者常有肝濁音區進行性縮小，黃疸迅速加深，肝功能異常(特别是膽紅素大于171μmol／L)。應重視昏迷前驅症狀(行爲反常、性格改變、意識障礙、精神異常)，以便作出早期診斷。因此，急性黃疸型肝炎患者如有高熱、嚴重的消化道症狀(如食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹或有呃逆)，極度乏力，同時出現昏迷前驅症狀者，即應考慮本病。即或黃疸很輕，甚至尚未出現黃疸，但肝功能明顯異常，又有上述諸症狀者，亦應考慮本病。

　　(2)亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎起病後10d以上同時凝血酶原時間延長(凝血酶原活動度低于40％)；具備以下指征之一者：

　　①出現Ⅱ度以上肝性腦病症狀；

　　②黃疸迅速上升(數日内血清膽紅素上升大于171μmol／L)，肝功損害嚴重(血清ALT升高或酶膽分離、白／球蛋白倒置，丙種球蛋白升高)；

　　③高度乏力及明顯食欲減退或惡心嘔吐，重度腹脹或腹水。可有明顯出血現象。對無腹水及明顯出血現象者，應注意是否爲本型的早期。

　　(3) 慢性重型肝炎：臨床表現同亞急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬變或HBsAg攜帶史，體征及嚴重肝功能損害，或雖無上述病史，但影像學、腹腔鏡檢查或肝穿檢查支持慢性肝炎表現者。

　　(4) 於膽型肝炎：類似急性黃疸型肝炎，但自覺症狀較輕，常有皮膚瘙癢，明顯肝腫大，大便發白。肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素爲主，表現爲梗阻性黃疸如堿性磷酸酶、γ—谷酰轉肽酶、膽固醇均明顯增高。梗阻性黃疸持續3周以上，并除外其他肝内、肝外梗阻性黃疸(包括藥原性黃疸等)者，可診斷爲本病。

【治療】

　　1．休息： 急性肝炎的早期，應住院或就地隔離治療休息。慢性肝炎複發惡化時亦應卧床休息，病情好轉後注意動靜結合，逐漸增加活動量，但要避免過勞。HBsAg攜帶者需要随訪，可以工作、學習。重型肝炎需絕對卧床，進行監護。

　　2．飲食：根據病情合理調配，有厭油、食欲不振時，予低脂肪、易消化、維生素含量奉富的清淡飲食，食欲正常後改爲普通飲食。若有明顯消化道症狀，且有嘔吐者，酌情每日靜滴5％～10％葡萄糖液500～1000ml，加維生素C 1～2g，口服多種維生素。肥胖者适當限制熱量，以防發生脂肪肝和糖尿病。禁止飲酒。

　　3．藥物： 忌用可能損害肝髒的藥物，如、磺胺類、氯丙嗪(冬眠靈)、對乙酰胺、基酚(撲熱息痛)、利福平等。

　　(1)急性肝炎：甲型與戊型一般不緻演變爲慢性，主要是支持療法和對症治療。各地可根據藥源因地制宜，就地選用西藥或中草藥進行治療，但應注意避免濫用。孕婦患戊型肝炎時應密切觀察，加強治療，預防重型肝炎發生。

　　(2)慢性肝炎的治療：可根據病情選用西藥、中藥或中西醫結合的療法，但用藥不宜過多，療程不宜太長。

　　①中醫分型辨證論治：臨床表現有所不同，可按不同類型治療之。肝郁脾虛者：以逍遙散加減；肝腎陰虛者：以一貫煎加減；氣滞血瘀者：以桃紅四物湯、膈下逐瘀湯加減；脾腎陽虛者：以補中益氣湯合腎氣丸加減；氣陰兩虛者：以人參養榮湯加減；濕熱内蘊者：可作兼證處理，熱重者用五味消毒飲加減，濕重者用胃苓湯加減。

　　②單項ALT長期不降的病例，偏于肝腎虛者可試用聯苯雙酯、五味子制劑，偏于濕熱重者可選用垂盆草制劑，停服時應逐漸減量，以免ALT反跳。有肝炎病毒複制标志和炎症活動者，可酌用。幹擾素、單磷酸阿糖腺苷等。

　　③黃疸殘留不退者可試用、熊去氧膽酸、東莨菪浸膏片或糖皮質激素；伴有脂肪或糖代謝紊亂者，可選用清肝利膽、化痰消積藥物如金錢草、草決明、山茱萸、澤瀉等。

　　④慢性肝炎有免疫功能異常者，可按免疫标志試用調整免疫功能的藥物。

　　⑤HBsAg陰性或具有明顯自身免疫标志的慢活肝患者，可選用涼血、活血的中藥，并慎用免疫抑制劑，如糖皮質激素療法。

(3)重型肝炎的治療：

　　1、嚴格卧床休息。

　　2、積極而全面的支持療法，必要時可用全靜脈營養療法；有條件時可輸血漿、鮮血、白蛋白等。

　　3、注意出入量的平衡，一般每日尿量以1000ml左右爲宜。

　　4、維持電解質平衡，根據臨床及化驗檢查，一般應補鉀3～6g／d，低鈉時可酌用生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正。

　　5、注意并及時調整酸堿平衡。

　　6、重型肝炎一般不用糖皮質激素，血清膽紅素急劇上升，經治療病情無進步時或考慮有自身免疫反應存在時，可試用氫化潑尼松40～60mg／d，口服或靜滴，5～7d内如無效可停用，如有效則随病情好轉，逐步減量至停用。

　　7、中藥以清熱解毒利濕爲主，注意養陰清熱、活血化瘀。亦可用潘生丁、丹參注射液加葡萄糖液，以改善微循環。

　　8、糾正低蛋白血症及腹水，可用人血白蛋白或血漿靜滴，同時選用排鉀(氫氯噻嗪)和潴鉀(螺内酯、氨苯蝶啶)的利尿劑，避免使用強利尿劑。

　　9、出血傾向時用維生素K1 10～20mg肌注或靜滴，雲南白藥或三七粉口服，必要時輸新鮮血或凝血酶原複合物。出現DIC時，應用肝素治療參見第七篇第五章。

　　10、肝性昏迷時，采用支鏈氨基酸以促蘇醒。其他治療參照第七篇第二章。

　　11、腦水腫的處理。

　　12、急性腎功能衰竭的處理。

　　13、防治感染，抗生素不作常規預防使用，有明确指征或細菌或真菌感染的高度可疑時，應選用針對性強，療效高的抗生素或抗真菌藥物，以便控制感染。

　　14、促肝細胞生長素80mg～120mg／d靜滴或胰高糖素1mg加正規胰島素10U，稀釋于5％葡萄糖液500ml，于2～3h内靜脈滴入，1～2／d有利于促進肝細胞再生。

(4)瘀膽型肝炎：

　　①黃疸深者應卧床休息。

　　②給予合理調配飲食，納差明顯者，可給予10％葡萄糖液500ml／d。

　　③茵栀黃注射液40～80ml靜滴，1／d。

　　④中醫辨證施治，口服中藥每日一劑。

　　⑤酌用糖皮質激素，如氫潑尼松40～60mg／d，分2～3次口服，亦可用琥珀酸鈉氫化可的松300mg／d，溶于10％葡萄糖溶液靜滴。

　　⑥瘙癢明顯者，可服異丁嗪(5mg，2／d)或消膽胺(2～3g，3／d)。

【接觸者的處理】

　　1．人血丙種球蛋白和胎盤血丙種球蛋白對甲型肝炎接觸者有一定保護作用，主要用于接觸甲型肝炎患者的易感者。劑量：10％人血丙種球蛋白0.02～0.05ml／kg，5％胎盤血丙種球蛋白0.04～0.1ml／kg(通常幼兒1ml、兒童2ml、年長兒童及3ml)肌内注射。注射時間越早越好，不宜遲于接觸後7d。

　　2．甲肝減毒活疫苗1ml皮射具有高度的安全性和良好的保護效果。

　　3．乙型肝炎高效價免疫球蛋白(HBIG)，可用于阻斷乙型肝炎的母嬰傳播，也可用于意外事故的被動免疫。

　　4．乙肝疫苗，主要用于阻斷乙型肝炎的母嬰傳播、嬰幼兒的預防和新生兒普種。其他人群，則需經HBsAg、抗HBc和抗HBe檢查陰性後，方宜接種。

【護理】

　　1．按傳染病一般護理常規。肝昏迷者按昏迷常規及褥瘡護理常規。

　　2．消化道隔離。用過的注射器、針頭及沖洗液必須高壓蒸氣滅菌，或者煮沸消毒30min。食具、大小便器和大小便均需按規定消毒。

　　3．予營養充分的易消化、易吸收飲食。鼓勵患者多吃水果。有肝昏迷前驅征象者，或已昏迷者，予低蛋白飲食。

　　4．注意大便顔色改變。注意有無并發症發生，如有出血、意識障礙、精神改變或昏迷情況，應盡早發現，及時報告醫師。

　　5．卧床休息。黃疸減輕、肝腫痛消退，肝功能好轉時，逐步開始輕度活動，但以不疲勞爲原則。每次餐後指導患者平卧休息。

【治愈标準】

　　1．急性肝炎

(1)臨床治愈标準：應具備以下各條件：

　　①隔離期滿(甲型和戊型)。

　　②主要症狀消失；肝脾腫大恢複正常或明顯回縮；肝區無壓痛或叩痛；

　　③肝功能恢複正常。

(2)基本治愈标準：臨床治愈标準各項随訪半年無異常改變者；乙型肝炎不要求HBsAg轉陰。

(3)治愈标準：臨床治愈标準各項随訪1年，無異常改變者。乙型肝炎要求HBsAg轉陰。

　　2．慢性遷延性肝炎:除隔離期不作要求外，同急性肝炎。

　　3．慢性活動性肝炎

(1)好轉标準：

　　①主要症狀消失。

　　②肝脾腫大穩定不變，無明顯壓痛及叩痛。

　　③肝功能檢查正常或輕微異常。???

(2)基本治愈标準：

　　①自覺症狀消失。

　　②肝脾腫大穩定不變或縮小，無叩痛壓痛。

　　③肝功能檢查正常。

　　④一般健康好轉，參加一般體力勞動後病情無變化。

　　⑤以上各項保持穩定1年以上。