普羅帕酮緻急性藥物性肝炎

　　患者男，69歲。于2000年1月診爲糖尿病II型，未治療。近2月因心悸就診。門診查空腹血糖335mg/dl，ECG：頻發室早。診爲“糖尿病II型”，“心律失常-室早”，給予達美康、二甲雙胍及普羅帕酮(心律平)150mg tid口服。治療40天，症狀緩解。但近20天出現惡心、厭食症狀，發現轉氨酶升高而停用所有藥物。停藥後食欲好轉，未監測血糖及肝功能，爲進一步診治于2000年5月20日入院。

　　既往：高血壓病史4年，曾口服降壓片，已停服2年，現長期口服卡托普利(開博通)。過敏體質，對青黴素、磺胺藥物過敏。無肝炎病史，無肝炎疫苗接種史。

　　查體：T 36.7℃，R 20次/min，P 70次/min，BP 120/70mmHg。鞏膜輕度黃染，雙肺(-)，偶聞早搏，腹軟，肝脾未觸及，肝區叩擊痛(+)。ECG：偶發室早。肝功能：T-Bil 46.2μmol/L，TBA l0.3μmol/L，AlT 115U/L，ALP 96U/L，AST 48u/L。乙肝五項僅HBcAb(+)，餘均(-)。丙肝抗體(-)，空腹血糖173mg/dl。入院診斷：糖尿病II型，藥物性肝炎?給予降糖及保肝治療10天後，複查肝功能恢複正常。停用保肝藥物。入院第15天自覺心悸明顯，BCG：室早三聯律，加用心律平150mg tid口服，其它治療不變。治療3天後再次出現惡心、厭食等症狀，複查肝功能：TBA 46.3μmol/L，ALT 226U/L，ALP 276U/L，AST 80U/L，TP 68g/L，ALB 41g/L，T-Bil 62μmol/L，D-Bil 35.1μmol/L，。立即停用心律平，加用保肝藥物治療。2周後肝功能恢複正常，改用胺碘酮(可達龍)控制室早，肝功能損害未再出現。

　　讨論該患者無肝炎病史，經化驗甲、乙、丙肝炎均可排除。因兩次服用心律平均導緻肝功能異常，停藥及保肝治療兩周肝功能恢複正常，考慮心律平導緻急物性肝炎診斷成立。心律乎藥代動力學存在明顯的個體差異，這是由于其代謝主要在肝髒。即經肝藥酶(CYP450)催化進行。CYP450是一個大的基因家族，它由許多酶譜特征、免疫特性、藥理作用不同的基因族及亞基因族組成，參與體内代謝及對外來化合物的生物轉化，除氧化反應外，它還參與缺氧條件下的還原反應，并與部分水解作用相關。CYP450的種屬差異、個體差異及其可誘導性、可抑制性是造成藥物代謝差異的主要原因。有報道2例連續服用心律平2周後出現膽汁淤積性肝損傷，停藥2-4周後肝功能恢複正常。本例患者心律平爲正常治療量，而出現肝毒性反應，考慮這一病理變化與過敏體質及個體差異有關。