纖維化膽汁淤積性肝炎的病理生理學

　　一、膽汁淤積的細胞機制：不同病因引起的膽汁淤積都可能基于一個或幾個細胞機制。漿膜流動性和Na+-K+ATP酶活性的改變可發生膽汁淤積，内毒素(脂多糖，LSP)和炎症細胞因子，主要是腫瘤壞死因子(TNF)α，能降低血窦面漿膜的流動性和Na+-K+ATP酶活性，可使Na+-膽汁酸共轉運蛋白(Ntcp)基因表達降低90％以上，與Na+-牛磺膽汁酸鹽攝取減少一緻。故敗血症病人可發生急性肝内膽汁淤積；肝炎時内毒素血症和血清TNFα水平增高，與病情重度一緻，與膽汁淤積相關。由肌動蛋白形成的微絲，維持毛細膽管的張力和收縮；橋粒維持毛細膽管内液的滲透梯度，限制大分子通過，都與毛細膽管膜的完整性相關。氯丙嗪阻止肌動蛋白聚合，使微絲喪失收縮性，從而發生淤膽。雌激素可破壞橋粒，喪失肝細胞與毛細膽管膽流的屏障，也可因此發生膽汁淤積。膽鹽的囊泡轉運依賴微管的完整性，秋水仙堿和氯丙嗪可破壞微管的完整性。膽鹽不能完全到達毛細膽管或從毛細膽管漏出，從而喪失排泌的泵功能。A抑制毛細膽管膜上ATP依賴的膽汁酸轉運載體。

　　二、病毒性肝炎時的膽汁淤積：主要由于炎症損害肝細胞對膽汁的分泌。肝細胞膽汁淤積的機制可以多種多樣，包括不同轉運系統的功能抑制和細胞支架的損害。肝細胞膽汁淤積與内毒素血症和血清TNFa水平增高有關，有的病人還與所用藥物有關，這些因素可損害ATP酶和轉運蛋白功能。慢性乙型肝炎時的自身免疫機制也可能參與。肝細胞炎症壞死損害細胞器和細胞支架。肝細胞炎症使作爲毛細膽管壁的肝細胞膜通透性異常，肝細胞内膽汁淤積。毛細膽管微絨毛增粗、變鈍、稀疏甚至消失，絨毛失去收縮力使毛細膽管擴張、膽汁流量減少、緩慢，膽汁粘稠形成膽栓。淤膽時一些滞留的膽汁酸可引起進一步的肝細胞損害，加重膽汁淤積。疏水膽汁酸的去污劑效應對肝細胞有毒害作用，重度膽汁淤積甚至會損害Kupffer細胞的殺菌活性。有些肝炎病人會累及小膽管，有小膽管炎或葉間膽小管炎化，繼發的小膽管炎症和上皮細胞病變也會幹擾膽流；有的病人甚至伴随肝外膽管感染，發生非特異性硬化性膽管炎。膽管炎症與病人的免疫狀态相關。

　　三、膽汁淤積性的組織學基礎：肝内膽汁淤積是肝細胞膽汁分泌系統的損害，并無毛細膽管和小膽管的阻塞性病變。腺泡3帶的肝細胞、Kupffer細胞和毛細膽管膽紅素淤積。肝細胞可能因膽鹽滞留，顯示羽毛樣變性、泡沫樣細胞，周圍有些單個核細胞浸潤。炎症壞死病變是病毒性肝炎發生膽汁淤積的原發的因素。因膽鹽的絲裂原效應，彙管區膽小管增殖，肝細胞轉化爲膽管細胞。小膽管周圍纖維化，彙管區的纖維可擴展相互連接形成環狀，将腺泡3帶包周。黃疽消退後纖維化緩慢緩解。病毒性肝炎時的膽汁淤積很少發生膽汁性肝硬化。