淤膽型肝炎

　　中醫病名

　　黃疸。

　　定義及釋義

　　指各種原因(包括各型肝炎病毒、藥物、内分泌、自身免疫性疾病等)引起的肝内膽紅素結合與排洩障礙，而導緻黃疸持久不退或進行性加深，因此淤膽是一種病因諸多、發病機理複雜的綜合征，而不是單獨疾病。

　　病 因

　　中醫病因

　　如果系急性肝炎淤膽型，病程短者，其病因病機多爲濕熱：若其病程超過1個月，或在慢性肝炎、肝硬化基礎上發生的淤膽，其病因爲瘀熱互結發黃。

　　(1)血瘀原因：

　　①久病緻瘀：張景嶽說：“諸黃雖多濕熱，經脈久病，不無瘀血阻滞也”。

　　②因濕緻瘀：久病傷脾，水濕内生，。或濕邪殘留未盡，阻于經脈，血脈不通。

　　③因熱緻瘀：熱邪内遏，素體陰虛，久病血瘀，暗傷營血，灼熱耗津或氣郁化火。

　　④氣虛緻瘀：久病傷脾或長期服用苦寒之品傷氣，緻使氣機失運，血行不暢。所謂氣爲血帥，若氣虛則血失所帥，必然緻瘀。

　　⑤陽虛緻瘀：感受寒濕之邪或久服激素，則導緻陽虛。陽虛生寒，血見寒則凝。

　　(2)血熱原因：

　　①肝郁：各型肝炎病初爲濕熱，其病位在肝膽脾胃，但病久必導緻肝郁。

　　②久服溫藥：有的病人形似陰黃而用肉桂、附子等溫藥；有的長期服用激素(助陽)，均可導緻裏熱熾盛；也有久服苦寒之品，苦能化燥傷陰，而緻熱盛。

　　西醫病因

　　病毒性肝炎發生肝内膽汁淤積的原因是多方面的。

　　肝内膽管損傷：感染肝炎病毒、發生肝内炎症，特别是彙管區的嚴重炎症使肝内毛細膽管、小膽管、膽小管連接部位、赫氏管、葉間膽小管等受壓；或膽汁在這些膽管中積留日久而形成膽栓，均可影響膽汁排洩；如果高膽紅素血症(T  Bil＞171μmo1/L)持續時間過長，肝細胞有大量Bi1，特别是非結合性Bil(D Bil)沉積，可抑制Bil結合所需之葡萄糖醛酸轉換酶和微粒體催化酶等酶的活性，而導緻Bil結合障礙，Bil結合與排洩障礙均可發生膽汁淤積。此外，在急性或慢性病毒性肝炎、肝硬化淤膽型的病人常有膽汁淤積因子(cholestatic  factor，CF)産生，内毒素血症、膽管黏膜分泌的血栓素B2(TXB2)大量增長以及用激素治療，肝髒微循環障礙，超微結構的破壞均可使膽汁淤積的黃疸進一步加重，所以膽汁淤積的病因非常複雜。

　　病機探微

　　病程日久之急性肝炎及慢性肝炎、肝硬化發生膽汁淤積之病因病機爲瘀熱互結。

　　病理生理學

　　急性或慢性肝炎及肝硬化淤膽型，其肝髒病理改變與其相關肝炎的基本病變相同，但在細膽管中膽栓形成較明顯，而且與Bil值成正比，  Bil值越高，膽栓越多，存在的部位越廣泛。

　　診 斷

　　中醫診斷

　　診斷标準：本病是由于濕熱之邪不解入于血分，阻滞血脈，逼迫膽液外溢，浸入肌膚所緻，故中醫稱之爲瘀熱痰阻證。

　　臨床表現爲黃疸較深，經月不退，自覺症狀較輕，皮膚瘙癢或有灼熱感，抓後有細小出血點及瘀斑，右脅脹痛，肝髒腫大，稍感乏力，口咽幹燥，小便深黃，大便色淺或灰白，舌質暗紅，苔少，脈使有力。

　　主證：①黃疸較深，經月不退，色澤晦滞；②皮膚瘙癢。

　　次證：①舌質暗紅；②右脅脹痛；③大便色淺或灰白。

　　辨證要求：具備主證①、②者，即屬本證。具備主證①及次證三項中的兩項者，即屬本證。”

　　4.瘀熱發黃辨證要點  對血瘀血熱病人進行中醫辨證并不困難，掌握以下要點則可準确辨證。

　　(1)病史，本證有慢性肝炎病史或病程日久的急性肝炎長期高黃疸。

　　(2)臨床症狀體征：其中舌質尤爲重要，皮膚抓痕可供參考。

　　(3)小便自利：具有重要臨床意義.。這是同濕熱發黃鑒别的關鍵。

　　(4)要注意兼證：慢性肝炎病因病機複雜，變證叢生，注意兼證的存在，以利加減用藥，方可取得滿意療效。

　　辨 證:

　　瘀熱發黃，包括血瘀、血熱兩種見症。

　　(1)血瘀見症：小便自利是血症黃疸的特點，《普濟方》中說“血症之黃，小便自利耳”。沈金鳌說：“諸黃皆小便不利，唯血瘀發黃小便自利也”。小便自利與否，可作爲濕熱發黃與血瘀發黃之鑒别要點。

　　血瘀發黃尚有渴喜熱飲，多夢，蜘蛛痣(蟹爪紋)，面色晦暗，舌質紫暗，瘀斑瘀點，舌下脈增粗延長，肝腫大。

　　(2)血熱見症：血分熱可有口咽幹燥，喜熱飲，大便秘結；皮膚瘙癢，抓後有出血點，皮膚灼熱；出血傾向，瘀斑，系因脾胃有熱，熱傷于心，心主血，熱氣盛，故發黃而動血。

　　西醫診斷

　　診 斷：淤膽型肝炎的診斷，根據臨床症狀、體征和生化指标，診斷并不困難。以下幾點可作爲診斷依據。

　　(1)随着黃疸加深，全身及消化道症狀改善。

　　(2)  PA＜60%(或更低)用維生素K1治療5～7天能得到糾正。

　　(3)  T/D  Bil比例(PP)＜60%(或更低)，用酶激活劑治療1～2周可以升至60%以上，并且PA、PP呈同步改善。

　　(4)很少有早期出現酶疸分離。

　　(5)雖有一過性血氨升高，但通便後可降至正常。

　　(6)可以有腹水，但在中等量以下，并可自行消退。

　　症 狀：全身症狀輕，食欲好，有較明顯的黃疸，大便色淺或灰白，尿黃，約70%的病人有皮膚瘙癢，其中有1/3的病人爲嚴重瘙癢；抓後有出血點，甚至因奇癢而影響睡眠。

　　體 征：

　　有較明顯的黃疸，大便色淺或灰白，尿黃，約70%的病人有皮膚瘙癢，其中有1/3的病人爲嚴重瘙癢；抓後有出血點，甚至因奇癢而影響睡眠。

　　影象診斷：B型超聲：  B型超聲尤其是彩超的基本特點是觀察肝内外擴張的膽管。如總膽管下端梗阻則肝外膽管擴張，直徑＞0.6cm，可見平行管征(擴張的膽管與門靜脈或其分支相平行)以及膽囊擴大，若肝門附近梗阻則肝内小膽管擴張。肝外梗阻的另一點是肝内膽管形态改變，擴張了的膽管呈樹叉狀，有時可呈“星狀結構”。肝外膽管擴張日超發現率爲90%，在黃疸出現前即可見到肝内膽管擴張。但是也有假陰性。本院曾收治經手術證實的肝外梗阻性黃疸，血清膽紅素均>340μmo1/L，多次行B超檢查均未發現肝内膽管擴張。因此B型超聲不能作爲鑒别淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸的唯一手段，還需借助其它方法。

　　實驗室診斷：

　　1.  ALT急性淤膽型肝炎早期類似于普通急性黃疸型肝炎，  65%的病例ALT值常在500U/L以上。但應注意以下兩點。

　　(1)酶疸分離：淤膽型肝炎病程2～3周後随着黃疸加深，ALT下降，有64%的病例出現酶疸分離，肝外梗阻性黃疸和重型肝炎也可出現酶疸分離，因此酶疸分離對三種黃疸沒有鑒别意義。

　　(2)  ALT值：肝外梗阻性黃疸有少數病例早期ALT可達500U/L以上，這是因爲在梗阻早期膽道内壓升高， 膽汁酸對肝細胞的刺激而有一過性高酶表現；相反，淤膽型肝炎在病程第2～3周後ALT很快降至500U/L以下乃至正常，因此對ALT值應結合病程考慮其臨床意義，不可根據一次結果作結論。

　　2.堿性磷酸酶(AKP) 淤膽型肝炎由于肝内膽道内壓升高、膽酸的刺激，肝細胞合成AKP亢進，故可有AKP升高；但淤膽型肝炎膽道内壓升高不如肝外梗阻性黃疸明顯，因此AKP值低于肝外梗阻性黃疸。淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸AKP升高率分别爲83.05%及95.92%；但淤膽型肝炎AKP值爲4.10～19.3(平均7.82士3.21)布氏單位，肝外梗阻性黃疸爲4.38～41.6(平均：16.30士8.49)布氏單位)，t=6.53，有顯著性差異。若有AKP明顯升高應多考慮爲肝外梗阻性黃疸。

　　3.5’-核苷酸酶(5’-NT)5’-NT由膽道系統排洩，梗阻性黃疸時5’-NT升高。淤膽型肝炎5’-NT陽性率爲36.17%、肝外梗阻性黃疸時爲94.44%，χ=15.46，P＜0.01；兩者5’-NT的平均值分别爲26.45士12.96及118.70士80.60m-IU，P＜0.01。

　　4. γ-GT 以γ-GT 作爲膽汁淤積的指示酶，不如AKP、亮氨酸氨肽酶更爲恰當；但因γ-GT由膽道排洩，梗阻性黃疸時可以升高，而且肝外梗阻性黃疸比淤膽型肝炎明顯。淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸γ-GT 的陽性率分别爲78.O及97.  44%，χ=5.53，P＜0.05；兩組病例的平均值分别爲141.58士141.16及494.20士257.76U%，P＜0.01。

　　5.脂蛋白X(Lp-X) Lp-X對淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸的鑒别有較重要的價值。檢測經解剖學證實的280例淤膽型肝炎患者，  Lp-X陽性率爲98%，無膽汁淤積的277例中陽性率僅3%。肝外梗阻性黃疸Lp-X陽性率爲82.5%，淤膽型肝炎僅11%。定量測定淤膽型肝炎平均爲23mg%，肝外梗阻性黃疸平均爲158mg%。可見定量測定有助于鑒别淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸。但原發性膽汁性肝硬化Lp-X值可達600～1783mg%，最高達5360mg%。所以在考慮鑒别診斷時必須結合臨床及(或)組織學。随診觀察：肝外梗阻性黃疸，當原因未解除時，  Lp-X的濃度随着病程延長而逐漸上升，而淤膽型肝炎則随着病程延長而下降。分别測定Lp -  X1、Lp-X2，淤膽型肝炎時血漿中大部分爲Lp-X1，而肝外梗阻性黃疸Lp-X2于早期出現，其後逐漸以Lp-X1爲主。

　　1.血沉  血沉增快是淤膽型肝炎和肝外梗阻性黃疸的特點之一，尤其肝外梗阻性黃疸更爲明顯。淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸的血沉增快率分别爲52.94及83.33，χ＝6.19，P＜0.01；血沉平均值淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸分别爲31.0士12. 88及59.27士30.44mm/小時，  P＜0.01。

　　2.血漿氨基酸分析  實驗動物或臨床病人均證實血漿氨基酸分析對鑒别淤膽型肝炎與肝外梗阻性黃疸有實用價值，經手術證實的肝外梗阻性黃疸病人血漿氨基酸譜基本正常，經組織學證實的淤膽型肝炎病人，除支鏈氨基酸外其它所有氨基酸都有顯著升高。

　　鑒别診斷

　　(1)淤膽型肝炎同肝外梗阻性黃疸的鑒别：在鑒别診斷中首先要注意黃疸診斷程序。至于同肝外梗阻性黃疸的鑒别，可參照實驗室與特殊檢查項目。

　　(2)淤膽型肝炎同重型肝炎鑒别要點：以下幾點可以作爲臨床診斷淤膽型肝炎的指征，并有助于同慢性重型肝炎(慢重肝)的鑒别：

　　①淤膽型肝炎黃疸迅速加深，消化道症狀及全身症狀不加重，并逐步改善；慢重肝症狀則進行性加重。。

　　②淤膽型肝炎随着黃疸加深，肝髒迅速增大而不是縮小，慢重肝則肝髒縮小。

　　③淤膽型肝炎各項生化指标(包括5’-NT、AKP、γ-GT等升高)提示有肝内梗阻情況；慢重肝梗阻酶譜也可升高，但升高幅度不大。

　　④淤膽型肝炎D Bil占T Bil的60%以上，或＜6%用酶誘導劑或活血化瘀中藥能迅速提高其比例，尿膽紅素強陽性。慢重肝則常正常2倍。

　　預 後

　　急性輕型淤膽型肝炎爲自限性疾病，預後良好。但慢性肝炎、肝硬化及病程日久的急性淤膽型肝炎重度黃疸，黃疸持久不退或進行性加深，則可發生膽汁性肝硬化或肝細胞液化性壞死、凝固性壞死而演變成慢性重型肝炎、亞急性重型肝炎，前者病死率高達75%～100%，因此對淤膽型肝炎有重度黃疸者，應加速黃疸消退，以改善其預後。

　　治 療

　　中醫治療

　　治法與方藥：

　　(1)急性淤膽型肝炎：病程短，黃疸輕(T  Bil＜171μmo1/L，有濕熱見症者，可用清利法。用茵陳蒿湯，該方三味藥，苦寒通洩，使濕熱之邪從小便而出，濕去熱清，則黃自退。若熱重于濕，可用栀子柏皮湯爲治。

　　(2)慢性肝炎、肝硬化度(或)病程日久之急性肝炎淤膽型重度黃疸(T  Bi1＞171μmo1/L),根據其瘀熱互結之病因病機，采用涼血活血法爲治。

　　①選藥原則有三：  1)針對病因病機及重度黃疸的主要證型；  2)參照古代醫家治驗；  3)結合現代醫學重度黃疸發生機理，根據臨床及實驗研究對各個環節有作用的藥物。如具有抑制膽汁淤積因子、降低TXB2、PGF1α、ACE及血液粘滞度，肝髒微循環，加紅素攝取、結合、轉運、彌散及排洩，同時有利膽、利尿、減少肝腸循環等作用的藥物。

　　②基本方：以赤芍(重用)、丹參、葛根、瓜蒌、茵草、丹皮爲基本方。

　　③加減：涼血活血重用赤芍，僅爲基本治法，并不是每個病人都需将上述藥物全部列入方中，應視病情輕重、病人證型而加減，爲了便于臨床應用，将加減法列後。

　　a、有心下停飲者，可與苓桂術甘湯并用。一般隻取其中桂枝之溫化氣，茯苓之平走下，以消飲液，術草味甘有滋膩之弊，棄而不用。

　　b、有中焦虛寒者，可與理中湯并用。一般隻取其中黨參、甘草；若系老年人，即使無中焦虛寒，伍用少許幹姜，以佐赤芍之涼性，可減少胃脘不适。

　　c、有陽明腑實者，可與承氣湯并用。一般隻取大黃、元明粉；若胃脘脹滿，可以萊菔子代替厚樸或枳實。

　　d、有皮膚嚴重瘙癢者，可加涼血祛風止癢劑，如丹皮、牛蒡子、浮萍、連翹、薄荷、綠豆、蠶砂。

　　e、有精神緊張、夜寐不實者，可重用丹參至30g。

　　f、有汗閉者，可重用葛根至30g，适當配伍解表發汗之品，如有表寒者用小劑量，體虛者可用生黃芪。

　　g、有嘔吐者，可加少許生姜或姜半夏。

　　h、有夾濕熱者，可加少許清熱利濕之品，一般用黃芩15g、白茅根15g即可。但有黃膩苔者，應辨清虛實，若系脾胃虛寒，濕久化熱，當針對病因論治，不可一見黃膩苔，即投以大劑苦寒之品。

　　i、有出血傾向者，可并用三七、水牛角粉，尤其是對慢活肝高黃疸，用之　　尤宜。水牛角苦鹹寒，清熱涼血解毒。

　　j.有冷球蛋白血症而引起的關節痛。瘀斑、皮疹等合并症者，可加茜草(重用)、秦艽、豨莶。

　　西醫治療

　　(1)常規治療：

　　① 支持療法：若在慢性肝炎、肝硬化基礎上發生的淤膽型肝炎，可适當補充人血白蛋白。

　　② 對症治療：若消化道症狀較重，可适當補液；有皮膚瘙癢者可用洗澡及口服消膽胺、巴比妥等藥物；若因重度瘙癢影響睡眠可用安定。PA＜60%者，可肌注或靜點維生素K1。

　　(2)退黃藥物：

　　①目前國内外治療淤膽型肝炎退黃藥物有下述幾種。

　　激素系治療淤膽型肝炎常用藥物，但退黃有效率僅56%。有效病例副作用嚴重，黃疸反跳率高，故目前已逐漸趨向于少用或不用。

　　②其它藥物：

　　a.熊去氧膽酸(ursodeoxy  cholic acid，簡稱UDCA)：UD-CA的利膽作用可以理解爲在肝細胞内蓄積，因而稱之爲分泌型利膽劑。用法與用量：日用300～600mg口服。

　　臨床療效：  UDCA是一種作用很強的利膽劑。以往認爲在有嚴重肝損害時禁用。近來的經驗證明該品對一部分淤膽型肝炎退黃有效。用UDCA治療慢性活動性肝炎病人有明顯作用。。

　　b.胰高血糖素-胰島素(G-I)療法：其作用機制：增加膽汁流量。胰高血糖素對膽汁流量及其成分有影響。  Rayford證明胰高血糖素及胰島素均爲激素，系作用很強的利膽劑。随着胰高血糖素用量增加而使膽汁流量增加，但當加至2μg/kg/h，膽汁流量達到高峰，增至4～8μg/kg/h時，則 膽汁流量不再增加。促進膽汁分泌。胰高血糖素加腸促胰分泌素對膽汁分泌有加強作用。從中看出胰高血糖素加腸促胰分泌素對膽汁分泌及其中電解質有影響。增加肝髒血流量。胰高血糖素的利膽作用機理可能與增加肝動脈、門靜脈或全肝血流量有關。增加肝細胞中環磷腺苷(cyc1ic  adenosine/mon ophosphate，  cAMP)。胰高血糖素能提高肝細胞中cAMP濃度，同時通過第二信息使cAMP增加，而且cAMP的蛋白激活酶還可觸發磷酸化

　　反應，而cAMP能增加膽汁流量，推測胰高血糖素的利膽作用主要是增加膽汁酸非依存性部分的分泌。用法與用量：一般用量爲G-I1(mg)： 10(U)，但也用G：I爲2～4mg  ：  10～24U；

臨床療效： 有待進一步證實。

　　注意事項：對慢活肝、肝硬化淤膽型重度黃疸應用G-I療法應注意乳酸性酸中毒。血中乳酸50%來自葡萄糖，20%來自丙氨酸，其餘來自肌糖原和各種氨基酸。G-I療法與葡萄糖并用，葡萄糖攝取後血中乳酸增加，正常人靜脈注射0.5g/kg葡萄糖30分鍾後乳酸較注射前增加0.046mmo1。急性肝炎在注射後30分鍾血中乳酸與正常人相同，但60分鍾後則明顯增加。肝功嚴重損害時糖負荷增加後乳酸明顯增加而且持續時間長。注射葡萄糖後，肝内酵解增加引起乳酸升高，待攝取血中乳酸超過其釋放時乳酸才下降。

　　慢性肝髒疾病由于血液粘滞度增加、血液流變學障礙、組織細胞供氧減少、加之肝髒攝取乳酸能力下降，并常有血中遊離脂肪酸增加，使酸氧化受損，乳酸産生增加，因此35%的慢性肝炎病人有高乳酸血症。正是反映組織對氧的需求和實際供氧二者之間是否平衡。乳酸增多症若長期得不到糾正則産生乳酸性酸中毒。對這種酸中毒用大劑量碳酸氫鈉難以糾正，用吸氧療法，每天4～6次，每次15～30分鍾可得到糾正。

　　C.酶誘導劑：常用的藥物有、D-860、大侖丁等。其作用機理很複雜，以爲例介紹如下。

　　作用機理，誘發脲嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉換酶，加紅素同葡萄糖醛酸的結合。誘發肝内Y蛋白，加紅素運輸。提高肝細胞對膽紅素的攝取和排洩能力。能特異性增加毛細膽管膜上的Na+-K+ -ATP酶活性，使膽汁流量，特别是膽酸非依存性部分分泌增加。能使肝髒從膽固醇生成膽酸有關的降解酶增加。因此，能使膽固醇分解并排出體外，而使血漿中膽酸濃度下降。促進牛石膽酸與葡萄糖醛酸結合，能增加牛石膽酸的結合并使之從尿中排洩，減少牛石膽酸在體内蓄積，減輕牛石膽酸引起的繼發性膽汁淤積，有助于疾病的恢複。

　　用法用量：  30～60mg，每天2～3次口服，每天總量爲120～200mg。一般在治療後5～7天黃疸開始下降。2周左右血清膽紅素約下降40%～60%，可考慮減量，總療程爲4～8周，也有長達4個月而無不良反應。

　　臨床療效：遣井報告用激素治療無效的急性淤膽型肝炎，用本品有效。本品對小兒慢性淤膽型肝炎能降低血清膽紅素，止癢也有效；治療淤膽型肝炎，初期膽紅素下降較快，後期較慢。此外，将與導眠能并用治療慢性淤膽型肝炎可使血清膽固醇及總脂質明顯下降，治療2～3個月血清總脂質可自4%～6g%降至2g%以下，黃色瘤消失，停藥後脂質可輕度回升，再用仍有效。

　　因爲應用治療淤膽型肝炎多系個案報道，而且多用于急性淤膽型肝炎，所以尚難做出肯定評價。

　　注意事項：對肝髒有一定的損害作用，長期大劑量服用應警惕加重肝損害，尤其是對慢活肝、肝硬化病人，原來肝髒損害較重，應予注意。對慢性重型肝炎容易加重肝昏迷不宜用。

　　4)門冬氨酸鉀鎂：是鉀鹽與鎂鹽的等量混合物。在人體内因門冬氨酸是草酰乙酸的前體，在三羧酸循環中起重要作用，同時也參與鳥氨酸循環，使體内的氨(NH3)與二氧化碳結合生成尿素，這對穩定人體的内環境起一定作用。鉀離子是細胞生存的必需物質，也是高能磷酸化合物合成和分解的催化劑。鎂離子是多種酶的激活劑，有利于改善代謝，改善髒器的血流，從而有利于肝髒病恢複、膽汁分泌和排洩。故臨床用于治療淤膽型肝炎重度黃。

　　5)強力甯：由甘草酸單胺、L-半胱氨酸、甘氨酸配伍制成。本品可誘發免疫活性高效價γ-幹擾素，提高NK細胞活性，增強單核巨細胞吞噬能力，能減輕肝細胞變性壞死，防止脂肪性變，阻止肝纖維化形成，促使肝細胞修複，并有解毒、抗炎、抗過敏等藥理作用。甘草酸在體内被葡萄糖醛酸水解酶水解爲葡萄糖醛酸和甘草次酸。肝髒有代謝酶，由于甘草酸與該酶親和力大于，從而障礙了皮質激素和醛固酮的滅活，故使用強力甯沒有明顯的皮質激素樣反應，因此有人主張用強力甯治療慢性肝炎，包括淤膽型肝炎。有人對用強力甯的病人血漿皮質醇濃度進行檢測：用藥後第15天，結果比用藥前水平增加51%～100%，最高增加400%，由此說明應用強力甯治療等同于應用腎上腺皮質激素。

　　用強力甯同樣有副作用，但比激素作用輕，主要表現爲胸悶、胃脘部不适，口渴、少數病人有低鉀、鈉潴留，長期應用可有血壓升高及柯興綜合征等臨床表現。

　　6)血漿交換療法：主要用于急性肝功能衰竭者。但用血漿交換療法價格昂貴，不适宜在我國普遍推廣。