肺栓塞的診斷及鑒别診斷

　　若無特殊檢查方法,肺栓塞伴有或不伴有肺梗死的診斷往往都很困難,其中最重要的檢查方法是放射核素灌注肺掃描和肺動脈造影.大範圍肺栓塞的鑒别診斷包括敗血症,休克,急性心肌梗死和心包填塞.若不發生肺梗死,因爲缺少客觀的肺部體征,病人的症狀和體征往往被認爲是焦慮和過度通氣所引起.若發生肺梗死則鑒别診斷包括肺炎,肺不張,心力衰竭和心包炎.臨床症狀和體征可提示診斷.确定診斷的系統檢查方法如下.

　　無肺梗死者胸部X線可正常或栓塞區域的肺血管紋理減少.肺梗死者胸部X線常表現爲肺外周浸潤性病竈,常涉及肋膈角,患側橫膈升高和胸腔積液.肺門部肺動脈,上腔靜脈和奇靜脈擴張,提示肺動脈高壓和右心室勞損.由于ECG變化通常爲暫時性,所以連續檢查對診斷有幫助,并可排除急性心肌梗死.肺栓塞常見的心電圖變化包括肺性P波,右束支傳導阻滞,電軸右偏和室上性心律不齊

　　血清酶檢查缺乏敏感性和特異性,對診斷幫助不大.急性肺栓塞和肺梗死者出現血清LDH升高,膽紅素升高和ACT正常的三聯征者＜15%.肺梗死者LDH升高多達85%,但缺乏特異性,亦可發生于心力衰竭,休克,妊娠,腎髒和肝髒疾病,貧血,肺炎,腫瘤和手術後.不論是否發生肺梗死,肺栓塞後血纖維蛋白降解産物(如D-二聚物)往往增多.但因常有假陽性,其特異性較低,且其水平升高尚見于術後等其他情況.由于資料有限,使用D-二聚物檢查時應慎重.一些作者提出,當臨床可能性較小時,正常D-二聚物水平提示不存在血栓栓塞性疾病可能性增加.

　　肺灌注掃描采用99mTc标記可生物降解的20~50μm白蛋白微粒作靜脈注射.此類微粒最終聚集于兩肺毛細血管前小動脈.除非心,肺部位有右-左分流,否則幾乎100%的顆粒都滞留在肺内.在正常情況下,這些顆粒的區域分布相當均勻,但亦取決于注藥時病人的和肺血流分布.當病人取坐位注射時,測得的放射活性在肺底部最強,自肺尖部逐漸減弱,反映肺灌注的重力作用.肺灌注缺陷表現爲放射活性減弱或消失,可見于血管阻塞,肺受液體擠壓,肺部腫塊以及引起肺動靜脈高壓的各種原因,或肺實質缺損,如肺氣腫.任何導緻肺靜脈壓升高的病變均可造成肺血流重新分布,如心力衰竭,二尖瓣病變或靜脈阻塞性疾病.此時肺底部未見放射活性濃度,而出現灌注缺損可以并非由于肺栓塞所引起.

　　肺掃描正常可相當準确地排除威脅生命的肺栓塞.相反,一處或多處楔形掃描缺損,尤其呈肺段,葉分布,高度提示血管阻塞.急性氣道疾病,包括哮喘和COPD可以産生竈性灌注缺損,但往往伴有相應的肺通氣掃描缺損,而在肺栓塞則無此表現.

　　當難于鑒别肺栓塞和COPD時,作133Xe肺通氣掃描有幫助.吸入的放射性氣體随呼吸分布.急性肺栓塞者病變區有大片灌注缺損而通氣掃描相對正常,出現V/Q失衡.肺實質病變部位(如大葉肺炎)通常顯示同時存在灌注和通氣異常(V/Q同步異常),表現爲通氣排出延遲和放射性氣體潴留.V/Q同步異常者亦發生于肺水腫,偶亦見于肺栓塞,尤其是在發病後＞24小時作掃描檢查.

　　肺掃描的結果雖然通常提示發生不同程度肺栓塞的可能性,但是判斷應小心.如果肺掃描完全正常,實際上可排除肺栓塞的診斷；若分類爲高度可能則診斷敏感性達90%.事實上,雖然所有PE患者可有異常掃描,但其中僅＜50%被定爲高度可能.臨床判斷有助于決定是否行肺動脈造影.

　　肺動脈造影檢查可發現血栓,是最具确診價值的檢查.對未能确診而急需解決者應作此項檢查.診斷肺栓塞的兩項主要标準是肺動脈分支的動脈内充盈缺損和完全阻塞(突然截斷).其他較常見的表現包括肺動脈分支部分阻塞,狹窄,近端管腔增大而遠端管腔縮小,區域性血流量減少,以及在動脈顯影後期(靜脈相)動脈近端部分造影劑持續滞留.但這些表現的診斷價值較前述兩項爲差.存在動脈阻塞的肺段,出現或不出現造影劑充盈靜脈的時間延遲.

　　其他确定是否存在髂股靜脈栓塞性疾病的診斷性檢查,有助于肺栓塞的診斷,尤其是經抗凝治療後仍有複發栓塞征象者或抗凝治療有禁忌而需考慮下腔靜脈阻斷手術者.多普勒超聲檢查,體積描記器檢查和靜脈造影檢查可參見第212節靜脈血栓的診斷部分.