糖尿病性腎病

糖尿病性腎病（Diabetic Nephropathy,DN）,是糖尿病最常見的并發症，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一，是由于糖尿病引起的微血管病變導緻的腎小球硬化症。臨床表現爲蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能進行性損害。開始可以是間歇性蛋白尿，以後逐漸加重變爲持續性蛋白尿，由于長期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白質代謝失調，可以出現低蛋白血症，可表現爲腎病綜合征，病情持續發展最終可發展爲尿毒症。糖尿病患者出現的感染病變如腎孟腎炎，腎壞死，大血管病變如腎動脈硬化，不屬于糖尿病性腎病。

中醫文獻上雖無此命名，但據其不同病變階段和臨床表現，屬于中醫的“消渴”“水腫”“眩暈”“虛勞”“關格”等範疇。

一般人認爲得了糖尿病除了容易發生各種感染如肺結核、皮膚疖腫、潰瘍難愈合之外，還容易患冠心病、心肌梗塞及腦血管病如腦血栓形成、腦溢血等，但對腎髒改變和它的嚴重性認識不足。這個問題，目前許多人已經進行了深入的研究，從腎髒的病理生理改變，到臨床症狀，以及它的危險後果，都有了全面認識。

糖尿病對全身血管都有影響，主要是促進血管硬化，使血管管壁有大量膽固醇等物質沉積，管腔變小，有的可能閉塞，醫學上稱爲小動脈纖維化。腎血管同樣也不會幸免于難，遲早也會發生一系列改變，進而出現腎髒病的許多症狀，醫學上稱糖尿病性腎病。顯然，它也是糖尿病的嚴重并發症。糖尿病性腎病又是尿毒症的重要原因之一，所以積極防治糖尿病，對預防尿毒症是極其重要的。

有人不理解糖尿病對腎髒産生的危害，主要原因是腎髒病變在早期很難診斷。已經有人做出統計，糖尿病病史10—20年者，其中50%發生糖尿病性腎病；病史在20年以上者，幾乎100%發生腎病，可見應該充分重視糖尿病病人的腎髒改變。腎髒病學家認爲，糖尿病對腎髒的危害有兩個方面：一是腎髒容易發生細菌感染，如果有人經常發生尿痛、尿頻，小便中有許多膿細胞，反複發作，不容易治療徹底，就應注意有否糖尿病的存在；另一方面是腎血管改變，波及腎小球、腎小管、間質和血管。血管改變包括大血管如腎動脈、腎小動脈硬化和腎髒微血管病變，後者主要爲腎小球硬化，包括三種類型，即彌漫性腎小球硬化、結節性腎小球硬化以及滲出性腎小球硬化。 臨床上有哪些現象應該想到糖尿病性腎病，這是糖尿病患者所關心的。一般要特别注意以下幾種改變。

(1)尿量增多：正常人每天尿量1500—2000毫升。患糖尿病後有三多現象，即多吃、多喝、多尿，尿量每日增加超過正常人。這是因爲在早期腎小球濾過率增加，尿量也增多。這種現象可持續多年，病情進一步發展，尿量可減少一些，這與腎小球濾過率減少有關。

(2)尿中出現蛋白：這是糖尿病損害了腎小球等微血管所緻，是非常重要的表現。原因是腎小球濾過膜的濾孔增大和原有的陰電荷丢失，結果使血漿蛋白容易濾過出來。尿蛋白現象早期呈間歇性，有人利用激發試驗，即讓糖尿病人運動以後再查尿蛋白，如果休息時沒有蛋白尿，而在運動後出現了，或者運動後尿蛋白進一步增多，稱之爲運動性蛋白尿。這是很重要的診斷方法，簡單而且可靠。不要輕視尿蛋白的出現。也有人做了這樣的結論：凡糖尿病伴有蛋白尿者，5—10年内死亡率明顯高于無蛋白尿者。更有人報告，青年型糖尿病如果出現蛋白尿，5年死亡率可高達35—72%。有人建議凡是糖尿病病人檢查尿糖時，不要忘記查尿蛋白，是有一定道理的。

(3)出現腎病綜合征：如果病人尿蛋白增多每日達3克以上，伴有低蛋白血症、明顯的水腫和高脂蛋白血症，就是腎病綜合征的表現。腎髒專家認爲糖病病人一旦出現上述現象，預後險惡，會很快進入氮質血症。此時腎小球濾過率降低，尿蛋白反而減少，病情也更加危險。

(4)出現尿毒症：50—60%的青年型糖尿病患者伴有微血管病變，後期幾乎都死于尿毒症。一般認爲大量蛋白尿出現後2—5年，即進入尿毒症期。多數發生在患糖尿病後20年左 右。有人統計，凡尿素氮(BUN)＞8.6毫摩爾／升(＞24mg／dl)、肌酐(Cr)＞176.8微摩爾／升(＞2mg／d1)，平均生存期爲2.7年。因此，對糖尿病患者，經常檢查腎功能，如Cr、BUN，具有重要意義。

(5)反複發作的腎盂腎炎：因爲糖尿病病人尿中有大量葡萄糖，細菌很容易生長繁殖，如果有尿潴留，細菌更容易生長；病人的抵抗力低下，使腎盂腎炎反複發作，因而難以徹底治愈。

(6)腎壞死：這是一種非常嚴重的情況。腎髒血管硬化，血液循環不好，容易因缺血缺氧而引起組織水腫。一旦發生感染，形成炎症，治療又不及時，可迅速發生組織壞死，病人出現血尿、膿尿，腎區絞痛，可進一步發展爲膿毒血症、尿毒症，後果更加危險。

糖尿病性腎病的預防和治療，最重要的是積極控制糖尿病，可以有效地預防微血管病變。有人提倡高磷飲食(二磷酸鈣，每日6克)，有利于紅細胞釋放氧，改善組織缺氧，對防治腎髒病微血管病變也有益處。另一方面，降低血壓，控制各種感染，也很重要。

如果已經發生糖尿病性腎病，在控制血糖時，應首先選用胰島素，但用量宜減少。Dseo可以口服，因半衰期長，所以應延長給藥時間。要避免應用氯磺丙腮、雙胍類如降精靈等。

長期大量蛋白尿，容易發生低蛋白血症，應給病人高蛋白飲食，或肌注苯丙酸諾龍，每周3次，每次25毫克。高血壓的治療。可選用可樂定、甲基多巴、敏樂定、呱唑嗪等。利尿劑也可以降低血壓。

一旦發生腎壞死，應積極控制感染。晚期糖尿病性腎病，已出現尿毒症時，積極采取各種透析療法非常重要，可以延長病人的生命。不卧床持續腹膜透析療法被認爲是治療尿毒症的理想方法。腎移植也可采用，76%的病人可以存活7年以上，但術後并發症較多。

對于患糖尿病的病人來說，應積極控制糖尿病，降低血糖，預防感染，對出現的蛋白尿，要倍加注意，盡早進行控制。

一旦形成腎病，早期可采用腹膜透析療法和血液透析，這對延長生命有着重要的作用。