狼瘡性腎炎的系統防治與調養

　　系統性紅斑狼瘡是一種侵犯全身結締組織的自身免疫性疾病，病變可累及多系統多髒器。狼瘡性腎炎是其最常見的内髒損害，由免疫複合物在腎髒沉積而引起，主要病變在腎小球，而腎小管和間質病變也很常見。腎髒病變的嚴重程度直接影響着該病的預後。

　　系統性紅斑狼瘡年輕女性多見，發病年齡多在15—35歲。早期症狀多種多樣，可表現爲不規則發熱，高熱或低熱，可表現爲面部兩頰出現蝶形、偏平或高起的紅斑、盤狀皮疹，司表現關節疼痛，所以易誤診爲感染性疾病、風濕、類風濕及牛皮癬等。如侵犯心髒，則見心動過速，心律失常，第一心音低鈍等心肌炎表現，伴心電圖的改變。肝髒損害，可見肝腫大、輕度黃疸；呈狼瘡性肝炎表現。累及心包與胸膜，可出現滲出性炎症，漿膜腔積液，關節疼痛腫脹。神經系統受累，可見癫痫或精神神經症症狀。損害血液系統，可出現中等程度貧血及白細胞、血小闆減少等。臨床表現十分複雜。
　　所以，我國1982年拟定了紅斑狼瘡診斷的14條标準：①蝶形或盤狀紅斑；②無畸形的關節炎或關節痛；⑧脫發；④雷氏現象(四肢冷涼，遇冷水變蒼白，繼而發紫)，或血管炎；⑤漿膜粘膜潰瘍；⑥漿膜炎；⑦光過敏；⑧神經精神症狀；⑨化驗血沉增快；⑩白細胞降低，和／或血小闆降低，和／或溶血性貧血；@持續性蛋白尿和／或管型尿；⑩血丙種球蛋白增高；⑩紅斑狼瘡細胞陽性；四抗核抗體化驗陽性。要求符合上述标準6項，才可診斷，并排除藥物性狼瘡、結核病和活動性肝炎等。

　　而狼瘡性腎炎的診斷，首先應符合系統性紅斑狼瘡的診斷标準，在此基礎上，如出現持續性蛋白尿在+1以上、或鏡下血尿，紅細胞在10個／高倍鏡視野以上，或出現管型尿、腎功能損害中的任何一項，即可确診。該病多發生于生育期婦女，發病高峰年齡爲20～30歲。有時可能是紅斑狼瘡的首發症狀。該病臨床表現與原發性腎炎相似，根據其臨床特點可分爲以下四個類型。①輕度腎損害型：尿檢蛋白在+1～+2之間，尿蛋白含量常在2克／24小時以下，有管型尿及鏡下血尿；由于有血管炎的存在，尿紅細胞一般較多，常在10個／高倍鏡視野以上；白細胞及脫落的上皮細胞也增多，而尿細菌培養陰性，提示腎小管受損；腎功能多正常，或僅有輕度減退；部，分病例有輕度高血壓。②腎病綜合征型：可呈典型腎病綜合征表現，腎功能損害；患者常有貧血，程度較慢性腎炎爲甚；可伴有高血壓。但血中球蛋白、電泳中丁球蛋白升高，血膽固醇不高，與原發腎病綜合征有别。⑧慢性腎炎型：病人可表現爲普通慢性腎炎，尿有蛋白、大量紅細胞及管型，血壓高，腎功能損害，病情逐漸進展，終至慢性腎功能衰竭，預後較差。④急進型：患者尿檢異常，并在短期内進展至腎衰重症，出現少尿，血壓逐漸增高，血肌酐、尿素氮化驗迅速增高，很快進入尿毒症階段，預後極差，腎病理多爲新月體型腎炎。各型狼瘡性腎炎的預後相差很遠，一般說，病理分型爲系膜增生性腎炎和膜性腎炎者預後好，而彌漫增殖性腎炎預後差。腎病綜合征病史超過一年者，很難緩解，常較快進入尿毒症階段，預差不良。
　　紅斑狼瘡，俗稱鬼臉瘡，紅蝴蝶，與中醫經典著作《金匮要略》所載的“陰陽毒”及後世醫家所說的“溫毒發斑很類似。可分爲“陽毒發斑”、“陰毒發斑”等。而狼瘡性腎炎則屬“陽毒發斑”、“陰毒發斑”繼發的腎風病，有的呈典型痼疾腎風表現，有的呈腎水證表現，發病與邪毒傷腎，腎精不固，水氣不化，邪毒瘀滞有關，進一步發展，可逐漸或迅速進展到腎元勞損階段，甚至發生關格危症。
　　(一)治療
　　1、現代西醫學治療
　　(1)激素治療　糖皮質激素有免疫抑制作用，對炎症細胞及炎症介質也有強力抑制作用，所以是治療狼瘡性腎炎的基本藥物。強的松一般用量要大，每天每公斤體重可用1毫克，時間要久，用藥6個月以上得病變穩定後再緩緩撤下。近年來多用甲基強的松龍沖擊治療，每天1克，靜點，3—5日爲一療程，繼以中等劑量的強的松維持，用于治療急進型狼瘡性腎炎，可很快控制病變活動，使腎功能好轉。但用藥過程中應注意合并感染和水鈉潴留等。
　　(2)細胞毒藥物 　細胞毒藥物中比較常用者爲環磷酰胺和硫唑嘌呤，一般與激素配合應用。環磷酰胺口服劑量，一般以每日每公斤體重2—4毫克爲宜。近年來多用環磷酰胺沖擊治療方案，發現大劑量靜脈給藥對腎髒的保護效果更好。硫唑嘌呤口服劑量，一般以每日每公斤體重2～3毫克爲宜。近年來多主張環磷酰胺沖擊治療6～8次以後，改用此藥，并用激素合用。
　　(3)血漿置換療法　血漿置換療法可用于彌漫增生型狼瘡性腎炎活動期，尤适用于激素沖擊治療合并細胞毒藥物仍不能控制活動性病變且腎功能急驟惡化者，理論上講可去除血漿中抗原、抗體及免疫複合物，對控制病變活動有利，可以試用。
　　(4)A　一般以每日每公斤體重5毫克的劑量與強的松同用，可使尿蛋白減少，腎功能好轉，但該藥停藥後有複發傾向。
　　(5)其它　包括抗凝療法，如肝素、蛇毒治療，雷公藤治療，雄激素治療，消炎鎮痛藥治療以及全身淋巴結X線照射和免疫球蛋白IgG靜脈注射治療；可能有一定療效。具體用藥時當遵循分級治療和個體化原則。比較好在腎活檢病理診斷的基礎上，判斷病變的活動程度，決定具體治療方案。已發展至腎衰尿毒症者，應接受透析和腎移植療法。
　　2、中醫辨證論治
　　系統性紅斑狼瘡中醫認爲是邪毒内結緻病，狼瘡性腎炎中醫認爲是邪毒傷腎的結果，所以，其治法當重視解毒治法，熱毒可選用銀花、生地、知母、黃柏、黃芩、連翹、蚤休、大黃、黃連、升麻、闆藍根、蛇莓、白花蛇舌草等藥物；濕熱可選用萆、川椒、土茯苓、草果、佩蘭、地膚子、苡米、蒼術等藥物；濕熱邪毒可選用車前子、瞿麥、扁蓄、石葦、黃柏、土茯苓、虎杖、茵陳、白花蛇舌草等藥物。解毒祛邪當與扶正顧腎兼顧，标本同治。
　　(1)陰陽毒發斑·發熱證
　　①熱毒熾盛、氣血兩燔
　　臨床表現：高熱不解，或有低熱，面頰部紅斑，或周身發疹，肢體浮腫，關節酸痛，心悸、五心煩熱，甚則神昏谵語，咽痛，或見吐血、衄血，皮膚瘀斑，口幹煩渴，尿赤便幹，舌紅绛，苔黃，脈滑數。
　　治法：清熱解毒、涼血散血
　　方劑：化斑湯、白虎湯、地黃湯等。
　　藥物：生地、知母、生石膏、玄參、銀花、花粉、升麻、赤芍、丹皮、白茅根、蘆根、大黃、山栀、連翹、黃芩、石葦、蚤休、羚羊粉、漏蘆、闆蘭根、秦艽、水牛角等。
　　②邪毒留戀、陰虛内熱
　　臨床表現：低熱不退，五心煩熱，腰酸膝痛，口舌生瘡，心悸怔忡，失眠多夢，心煩易怒，肢體浮腫，小便黃赤，或有血尿，大便偏幹，舌質暗紅，少苔，脈細數。
　　治法：養陰清熱、涼血解毒
　　方劑：青蒿鼈甲湯、升麻鼈甲湯、清骨散、清營湯、導赤散、豬苓湯等。
　　藥物：青蒿、地骨皮、丹皮、赤芍、升麻、鼈甲、銀柴胡、秦艽、蓮子心、銀花、生地、知母、玄參、滑石、茯苓、豬苓、澤瀉、白花蛇舌草、蚤休、水牛角、丹參、紫草等。
　　③熱毒留戀、氣陰兩傷
　　臨床表現：低熱不解，神疲乏力，咳嗽氣短，五心煩熱，心悸自汗，腰酸膝軟，雙下肢浮腫，惡心食少，小便黃赤，大便偏幹，舌質紅，少苔，或苔薄黃，脈細數無力。
　　治法：益氣養陰、清熱解毒
　　方劑：生脈散、竹葉石膏湯、清心蓮子飲等。
　　藥物：太子參、麥冬、五味子、沙參、丹參、玄參、苦參、黃芪、茯苓、澤瀉、車前子、竹葉、生石膏、柴胡、黃芩、地骨皮、蓮子、銀花、丹皮、青蒿、鼈甲、連翹、石葦、滑石等。
　　(2)陰陽毒發斑·痹痛證
　　①濕熱痹阻、經絡瘀滞
　　臨床表現：多個關節紅腫疼痛，局部畏熱，或有發熱，咽幹咽痛，煩渴喜飲，面目肢體浮腫，小便黃赤，大便偏幹，舌暗紅，苔黃膩，脈細滑數。
　　治法：清熱除濕、活血開痹
　　方劑：白虎加桂枝湯、四妙散、蠶矢湯、宣痹湯、丹溪上中下通治痛風方等。
　　藥物：蒼術、白術、黃柏、苡米、防己、木瓜、秦艽、桂枝、桑枝、川懷牛膝、木通、車前子、虎杖、生石膏、知母、絲瓜絡、銀花、忍冬藤、桑枝、鈎藤、雷公藤、益母草、海風藤、絡石藤、當歸、丹參、川芎等。
　　②風寒濕痹、經絡瘀滞
　　臨床表現：關節冷痛，沉重腫脹，伸屈不利，顔面及肢體浮腫，小便不利，大便不調，體倦乏力，腰膝酸痛，或四肢冷涼，舌淡暗，苔薄白，或白膩，脈沉細，或艱澀不暢。
　　治法：祛風除濕、通陽開痹
　　方劑：當歸四逆湯、獨活寄生湯、當歸拈痛湯等。
　　藥物；當歸、川芎、羌活、獨活、靈仙、白芷、桂枝、川斷、寄生、丹參、雞血藤、海風藤、雷公藤、徐長卿、荊芥、防風、杜仲、牛膝、防己、木瓜、草果、土茯苓、蒼術、苡米、萆等。
　　⑧濕熱痹阻、氣陰俱傷
　　臨床表現：下肢關節疼痛，腰髋活動受限，神疲乏力，咽幹咽痛，自汗易感，肢體浮腫，尿起濁沫，舌暗紅，苔少，或苔薄黃，脈細數無力，或細滑。
　　治法：清熱除濕、益氣養陰
　　方劑：四妙散、五神湯、顧步湯等。
　　藥物：生黃芪、石斛、玄參、當歸、川懷、牛膝、木瓜、銀花、遠志、石葦、茯苓、白術、蒼術、苡米、黃柏、知母、川斷、寄生、萆、玉竹、稀莶草等。
　　(3)陰陽毒發斑·腎風病·腎水證
　　①肝腎陰虛、濕熱瘀滞、水濕内停
　　臨床表現：顔面及肢體浮腫，小便不利，頭痛頭暈，面頰紅斑，性急易怒，咽幹口苦，五心煩熱，胸脅不舒，或有黃疸，腰酸膝軟，小便黃赤，大便不爽，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細滑數。
　　治法：滋補肝腎、清熱利濕、活血消腫
　　方劑：一貫煎、杞菊地黃丸、茵陳五苓散、豬苓湯、四逆散等。
　　藥物：枸杞子、菊花、生地、山萸肉、當歸、赤白芍、枳殼、柴胡、茵陳、雞骨草、風尾草、虎杖、丹皮、茜草、紫草、阿膠、滑石、石葦、闆蘭根、白花蛇舌草、丹參、坤草、豬苓、茯苓、澤瀉、槟榔等。
　　②脾腎氣虛、濕熱瘀滞、水濕内停
　　臨床表現：顔面及肢體浮腫，小便不利，面部皮疹色暗，腰膝酸軟，脘腹脹滿，納呆不香，自汗易感，神疲乏力，大便溏稀，或便下不爽，舌淡暗，苔白膩，或黃膩，脈細緩或滑數。
　　治法：健脾補腎、清熱利濕、活血消腫
　　方劑：胃苓湯、血妙散、地膚子湯、濟生腎氣丸等。
　　藥物：黃芪、熟地、山萸肉、蒼術、白術、茯苓、澤瀉、苡米、川懷牛膝、車前子、石葦、地膚子、坤草、丹參、紫草、茜草、豬苓、大腹皮、木香、槟榔等。
　　③氣陰兩虛、濕熱瘀滞、水濕内停
　　臨床表現：顔面及肢體浮腫，小便不利，或小便黃赤，神疲乏力，腰膝酸軟，咽幹口苦，五心煩熱，心悸失眠，自汗易感，面頰有紅斑，舌暗紅，或淡紅，苔少或薄黃苔，脈細數無力。
　　治法：養陰益氣、清利濕熱、活血利水
　　方劑：生脈散、清心蓮子飲、豬苓湯等。
　　藥物：生黃芪、太子參、黨參、沙參、麥冬、五味子、山萸肉、地骨皮、蓮子、豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、柴胡、黃芩、銀花、白茅根、白花蛇舌草、土茯苓、丹參、坤草、紫草、茜根等。
　　(4)陰陽毒發斑·腎風病·虛損證
　　①陰虛、熱毒瘀滞
　　臨床表現：面頰紅斑，咽幹咽痛，五心煩熱，腰膝酸軟，尿有濁沫，或有尿血，小便黃赤，大便偏幹，自汗盜汗，舌暗紅，少苔，或光紅無苔，舌尖生瘡，脈細數。
　　治法：養陰清熱、活血解毒
　　方劑：知柏地黃丸、清營湯、二至丸等。
　　藥物：知母、黃柏、生地；黃精、黃連、麥冬、玄參、旱蓮草、女貞子、銀花、石斛、白花蛇舌草、蚤休、枸杞子、沙苑子、地骨皮、石蓮子、白茅根、蘆根、坤草、丹參等。

　　②氣虛、濕毒瘀滞
　　臨床表現：面色萎黃，腰膝酸痛，神疲乏力，足跟痛，納呆食少，腹脹肢冷，雙下肢浮腫，小便清長，或夜尿頻多，大便不調，舌淡胖，邊有齒痕，質暗，脈沉細緩。
　　治法：益氣化濕、活血解毒
　　方劑：胃苓湯、參苓白術散、水陸二仙丹等。
　　藥物：蒼術、白術、雲苓、澤瀉、黃芪、黨參、芡實、金櫻子、蓮子、山藥、土茯苓、革、防己、草果、苡米、地膚子、車前子等。
　　③氣陰兩虛、濕熱瘀滞
　　臨床表現：面色萎黃，面頰紅斑色暗，神疲乏力，自汗易感，咽幹咽痛，口舌生瘡，雙下肢浮腫，小便不爽，尿起濁沫，或尿血，腰膝酸軟，五心煩熱，大便不調，舌暗紅，苔黃膩，或舌淡胖，苔薄黃，脈細滑無力。
　　治法：益氣養陰、清利濕熱、活血解毒
　　方劑：參芪地黃湯、清心蓮子飲、生脈散等。
　　藥物：生黃芪、黨參、沙參、麥冬、車前子、雲苓、蓮子、女貞子、旱蓮草、扁蓄、瞿麥、石葦、土大黃、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、丹參、坤草、澤蘭、土茯苓等。

　　④陰陽兩虛、濕毒瘀滞
　　臨床表現：面色胱白而虛浮，頭暈耳鳴，咽幹，腰膝冷痛，四末冷涼，腹脹食少，雙下肢浮腫，小便清長，或小便黃赤，大便不調，舌體胖大，苔水滑，或苔黃，脈細沉無力。
　　治法：滋陰助陽、利濕解毒、活血利水
　　方劑：右歸丸、濟生腎氣丸、磁朱丸等。
　　藥物：熟地、山萸肉、山藥、雲苓、澤瀉、菟絲子、芡實、女貞子、金櫻子、石斛、川懷牛膝、車前子、防己、萆、土茯苓、蛇莓、坤草、丹參、白花蛇舌草、地膚子等。
　　(5)陰陽毒發斑·關格證
　　陰陽毒發斑，邪毒内結，留戀不去，腎元持續受傷，則成腎勞重症，腎元勞損，濁毒内生，反過來更傷腎元，日久則成關格危症。具體辨證論治方法，可參考“慢性腎功能衰竭防治與調養”部分有關内容，此不贅述。　　

　　3、微化中藥滲透療法輔以中西結合一體化治療

　　在臨床治療中以微化中藥滲透治療爲主，配合運用上述中西醫結合治療方法，将上述中藥組方以及密制獨特方劑經過高科技微化技術加工成微化中藥系列藥包，采用患部外敷滲透的方式使微化中藥中的活性有效成分直達病竈，增加腎髒的供血、供氧和自身修複的多種營養物質，濾過屏障逐漸恢複其生理作用，減少蛋白的丢失，且減少西藥帶來的副作用，縮短療程。通過微化中藥輔以中西結合一體化療法臨床治愈的腎病綜合征(包括狼瘡性腎炎) 患者有很多，大多數都是多年沒有病情反複，都保持得很好。 

　　(二)調養
　　1、避免不良誘因
　　狼瘡性腎炎病因不明。患者應注意尋找引起本病複發的可能誘因，應積極與醫生配合，科學地安排日常生活、工作和學習。這是患者心情舒暢地完成治療的有利條件。有日光過敏者，應避免日光曝曬。與藥物反應有關者，應去除藥物因素，青黴素、磺胺藥等，不适合則應避免再用。同時應注意天氣變化，随氣溫波動，随時加減衣被，預防可能發生的各種感染。
　　2、科學安排膳食
　　與其它腎髒病一樣，合理進行飲食調理非常重要。一般說來，紅斑狼瘡患者應避免辛辣刺激性食品及海味、螃蟹等發物。水腫嚴重者，應限制食鹽，有腎病綜合征表現，尿中大量蛋白丢失者，應補充優質蛋白，可适當加用鯉魚湯、鲫魚湯及牛，奶、雞蛋等；腎功能不全進行性加重者，則又當以優質低蛋白飲食爲原則，應注意補充多種維生素、纖維素和微量元素。
　　3．慎重結婚生子
　　狼瘡性腎炎經治療已獲得完全緩解者，可以結婚生孩子。但懷孕前期，紅斑狼瘡有加重的危險，而産褥期病情加重更爲常見。如果孕前狼瘡性腎炎病變是活動的，或紅斑狼瘡未得到常規或充分治療者，懷孕則很危險，可導緻腎功能迅速破壞。一般說來，确診爲活動性狼瘡者，應在2～3年内避免懷孕，而且不能應用避孕藥。狼瘡性腎炎經常規及充分治療，臨床與腎病理均無活動病變達一年以上，強的松維持量在10一15毫克／天以下者，可允許懷孕。觀察發現，懷孕開始3個月，易發生流産，懷孕末期3個月及産後，常有狼瘡性腎炎病情加重。長期用強的松治療可緻胎兒低體重。所以，在懷孕期間及産後均應密切觀察病情，發現臨床表現或化驗異常，強的松應酌情加量。臨産時可滴注氫化考的松，用量爲産前糖皮質激素量的1倍。産後立刻開始大劑量強的松治療，共4—5天，然後再根據病情逐漸減量。
　　4．中醫食療方
　　(1)三子代茶飲：菟絲子、金櫻子、五味子三味煎湯代茶頻飲。可消尿蛋白。
　　(2)銀花茶：銀花60克，水煎泡茶頻飲。有清熱解毒作用。
　　(3)蟲草鴨：鴨一隻，重1000克左右，去毛及内髒，蟲草15克、蘇葉6克、砂仁6克、生姜10克，填入鴨腹内，煮熟，少加食鹽，食肉喝湯。可治狼瘡性腎炎低蛋白血症水腫，有腎功能損害者。
　　(4)鯉魚湯：鯉魚一條，500克重，黃芪18克、冬瓜300克不去皮，陳皮lo克、茯苓15克、葫蘆皮15克，同煮，有利水作用，可治狼瘡性腎炎水腫。
　　(5)鹿角片：鹿角片加工成細末，開水沖服，治狼瘡性腎炎并見白細胞低下者。 ·
　　(6)棗米飯：糯米200克，大棗50克，加水适量，共煮成粥，每日1次，可糾正貧血。
　　(7)雙子飲：枸杞子30克、五味子15克，共煎，取汁，當茶頻飲，治狼瘡性腎炎尿蛋白合并功能異常，轉氨酶增高有效。
　　(三)預防
　　1、重視體質因素
　　系統性紅斑狼瘡近親發病率高達5％一12％，同卵孿生發病率高達69％，于本病患者親屬中其它自身免疫病如類風
濕、皮肌炎、硬皮病、幹燥症及牛皮癬等發病率也高，黑人和亞洲後裔發病率高于白種人，這些均提示狼瘡受遺傳因素影響。而女性多發，患者睾丸酮水平偏低，則說明内分泌因素，尤其是雌激素在患者體内的水平與發病有關。因此，對于有自身免疫病發病基礎者，包括親屬中有自身免疫病者，都應當高度警惕，一旦患病就應想到自身免疫病，一旦患上自身免疫病，則應積極治療，防止發生腎髒損害。
　　2、積極治療病毒感染
　　近年實驗研究發現，病毒感染可能與系統性紅斑狼瘡的發生有關。因此，我們應積極治療各種病毒感染。尤其是對于上呼吸道病毒感染這樣的“小病”，決不能掉以輕心。因爲“風爲百病之長”，許多大病都是以傷風感冒爲始發病因而危害人群的。
　　3、注意藥物毒性
　　與紅斑狼瘡有關的藥物有肼苯哒嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、甲基多巴、氯普嗎嗪及奎尼丁等，尤以前二者爲常見。可能與藥物中肼、胺、巯基團有關。因此對于有狼瘡遺傳學基礎者，應注意到這些藥物可能産生的毒性。
　　4、避免日光曝曬
　　紫外線照射加重狼瘡性腎炎病情較爲常見。因爲紫外線可使DNA轉化爲胸腺嘧啶二聚體，而使抗原性增強，促使系
統性紅斑狼瘡發生。因此，我們在日常生活中應避免在強烈的日光下長時間曝曬，以減少紫外線過度照射造成的損害。