醫院獲得性肺炎發病機制

　　口咽部定植菌誤吸（aspiration）是NP的主要發病機制。50％～70％健康人睡眠時可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射減弱或消失如老年、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發生誤吸。正常口咽部GNB分離率少于5％，住院後緻病菌定植明顯增加。我們曾調查116例老年患者，入院時口咽部GNB分離率24．2％，住院後則增至50．8％；金葡菌和真菌亦分别從2．4％和1．7％增至10．4％和8．4％。有GNB定植者肺炎發生率爲23％，而無定植者僅爲3．3％。GNB定植增加的因素有病情嚴重程度、抗生素、胃液返流、大手術、昏迷、慢阻肺、粒細胞減少、酸中毒等。除外源性細菌帶入外，胃腔内細菌的逆向定植可能是口咽部緻病菌重要來源與途徑。通常胃液pH爲1．0，胃腔保持無菌狀态。胃液酸度下降如應用止酸劑和H-2受體阻滞劑、老年、酗酒、胃腸道疾病、營養不良和接受鼻飼者，胃内細菌定植增加。胃液pH＞4．0時細菌檢出率爲59％，pH≤4．0時僅14％。我們調查外科術後病人中也發現胃液pH從2至8，胃内細菌定植率由13．3％升至100．0％，平均濃度由103.0升至106.3CFU／ml。胃菌引起NP的機制可能爲直接誤吸胃液，也可能細菌先逆向定植于口咽部、氣管，再經吸入而引發肺炎。
　　吸入（inhalation）帶菌氣溶膠是NP的另一發病機制。曾有報告霧化器污染導緻NP暴發流行。對氧氣濕化瓶水污染引發NP的危險也不能低估，我們發現其微生物污染率爲45％，部分細菌濃度達106CFU／ml。一般認爲發生在兒科病房的醫院内病毒肺炎是通過咳嗽、打噴嚏甚至談話、呼吸散布氣溶膠傳播。受軍團菌污染的淋浴水和空調冷凝水也可産生氣溶膠引起NP。吸痰過程中細菌的直接種植不應忽視。血道播散引起的NP較少，多見于機體免疫功能低下、嚴重腹腔感染、大面積皮膚燒傷等易于發生菌血症的患者。