上消化道出血内鏡治療探讨

　　上消化道出血是臨床常見的緻命性急症，死亡率達10%左右，要求臨床醫師要有足夠的臨床經驗，接診後迅速準确地判斷出血量及出血部位，并立即實施搶救。

    1 病因

　　上消化道出血最常見的病因依次爲消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃十二指腸炎和胃癌。由于消化性潰瘍較易得到及時治療和有效控制，大出血近年呈下降趨勢，而食管胃底靜脈曲張破裂大出血趨于多見。此外，還有食管贲門粘膜撕裂、胃恒徑小動脈破裂等，甚至胸、腹主動脈瘤破入消化管腔，導緻消化道出血。另外尚有約5%的不明原因的上消化道出血。

　　2 消化道大出血的搶救治療

    上消化道大出血病情急，變化快，常危及生命，應積極采取措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量應放在一切醫療措施的首位。常規的藥物止血、制酸、擴容、抗感染等治療應綜合考慮。約30%～40%的出血病人經内科積極保守治療，可以達到滿意的療效。

    3 上消化道大出血的内鏡下治療

    上消化道大出血在搶救處理和藥物治療後，大部分病人出血停止，可擇期内鏡檢查以明确病因。同時可選用不同的方法進行内鏡下治療，以防再出血。少部分病人出血不止，或止血後又複發出血，須行急診内鏡檢查，同時根據情況考慮内鏡下治療，因此，掌握内鏡檢查治療的時機對消化科醫師來說相當重要，如猶豫不決或在轉外科過程中耽擱，将造成嚴重後果 ［1］  。

   針對靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張破裂出血有多種内鏡下止血的方法 ［1］  ，包括:（1）橡皮圈曲張靜脈套紮術;（2）硬化劑注射（1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、5%油酸氨基乙醇等）;（3）内鏡直視下噴灑或注射止血劑（去甲腎上腺素、凝血酶、生物蛋白膠、無水乙醇、腎上腺素、立止血等）;（4）電凝、微波、熱探頭等在多數醫院已熟練開展。目前又有最新的内鏡下止血術，下面作一簡單介紹。

    3.1 經内鏡組織粘合劑注射止血術 組織粘合劑化學本質爲氰丙烯酸酯内膠，它在生物組織上能迅速固化，與血液接觸後即時産生聚合固化。注射方法:由于這種粘合劑的迅速固化作用給内鏡操作帶來了困難，并可引起注射針或内鏡鉗道堵塞，臨床操作時常采用兩種方法:一爲稀釋法，即将粘合劑與碘化油以0.5ml:0.8ml或1ml:1ml的比率稀釋，這樣既延長了固化時間，且碘化油便于注射時X線監測;二爲“三明治”法，即先抽取1ml生理鹽水，後抽取0.5ml粘合劑，再抽取0.5ml生理鹽水，每次注射過程應盡可能快。用這種方法治療胃靜脈曲張出血患者，止血率100%，再出血率約6%～10% ［2］  ，盡管組織粘合劑有較穩定的理化性質，但部分患者仍有一定的并發症，如發熱、胸骨後疼痛、食管狹窄、敗血症、縱隔炎及固化物脫落導緻的複發性出血等 ［2，3］  。3.2 經内鏡金屬钛夾鉗夾止血術 其原理是将特制的金屬钛小夾子經内鏡活檢孔送入消化管腔，對準出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夾住，起到機械壓迫止血及“縫合”作用，特别對非曲張性靜脈性急性活動出血及可見血管殘端的出血是一種簡便有效的立即止血方法，也可用于曲張靜脈破裂出血。

  　3.3 經内鏡氩離子束凝固止血術 該方法是一種非接觸性電凝固術，其原理是利用交頻電流激發氩氣離子化，将能量傳遞至組織起到凝固作用。該方法不僅用于治療消化道出血，而且對早期癌腫、良惡性狹窄、息肉、血管畸形等也有較好療效，經臨床應用，證實其使用方便，療效明顯且安全 ［3］  。并發症主要有穿孔，胃腸脹氣也較常見，術中應注意抽氣。
 
　　參考文獻

    1 李惠芳.上消化道出血.吳雲林.臨床消化病手冊.上海:上海科學技術出版社，2002，12-17.

    2吳雲林.食管胃底靜脈曲張硬化劑、栓塞劑治療的臨床應用.實用内科雜志，1993，13:4-6.

    3吳雲林.食管靜脈曲張粘合劑、硬化劑和結紮治療進展.胃腸病學和肝病學雜志，1995，4:163-165.