彩色多普勒超聲在上消化道出血病因診斷中的應用

    上消化道出血是臨床常見的消化系統疾病，彩色多普勒超聲（CDU）檢查以其快捷、無創的特點可望成爲上消化道出血病因篩查的首選影像學檢查方法。本研究對以上消化道出血爲首發症狀的住院患者的CDU檢查結果進行分析，探讨CDU在上消化道出血病因診斷中的價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 對1994年10月～2004年3月以上消化道出血爲首發症狀的住院患者213例進行CDU檢查，男131例，女82例，年齡13～71歲，平均34.7歲。

    1.2 檢測方法 使用ESAOTE DU8、AU5、GE LOGIQ700、ALOKA SSD-2000等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.0MHz。檢查時患者取平卧位或左側卧位，先用二維超聲圖像進行肝、膽、脾、胰、腎、腹腔常規檢查，重點觀察肝髒大小、形态，回聲的強度和均勻性，局部有無異常回聲，肝内血管走向及腔内回聲有無異常、脾髒大小的變化、門脈主幹内徑、流速、流量及頻譜分析，注意有無門靜脈擴張、異常頻譜、血流信号中斷等改變、肝靜脈的内徑、腔内回聲有無異常、局部有無狹窄及血流頻譜、下腔靜脈的血流通暢情況、門靜脈側支及門體側支情況。根據最終臨床診斷分爲門脈高壓組和非門脈高壓組。門脈高壓組的病例再進行病因分析。

    1.3 統計學方法 應用SPSS軟件進行統計學分析。統計前經方差齊性檢驗，正态分布計量資料用均數±标準差，兩組比較用t檢驗。檢驗水準定爲P<0.05有統計學意義。

    2 結果

    2.1 非門脈高壓組 共97例患者，其中胃潰瘍39例，十二指腸潰瘍43例，糜爛出血性胃炎15例。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查表現爲肝髒大小、形态正常，肝實質回聲均勻，肝内未見異常回聲區。門靜脈内徑9.1～12.2mm，平均（10.1±2.3）mm，門靜脈血流方向呈向肝型，最大血流速度（20.3±5.1）cm/s，平均流速（15.6±4.2）cm/s，頻譜波形随呼吸而變化。

    2.2 門脈高壓組 所有116例患者在随後胃鏡檢查中均發現有食管胃底靜脈不同程度的曲張，并經臨床最終确診爲門脈高壓症或伴有門脈高壓。其中肝炎後肝硬化85例，門脈海綿樣變性12例，動脈-門靜脈瘘3例，Budd-Chiari綜合征9例，惡性腫瘤伴門靜脈癌栓5例，脾靜脈海綿樣變性2例。116例患者CDU檢查表現爲門靜脈内徑增寬［（13.3～17.2）mm］，平均（14.7±2.1）mm，與非門脈高壓組差異有顯著性（P<0.05）。其中78例伴有腹水聲像，37例伴有臍靜脈重開放，45例伴有膽囊壁靜脈曲張，聲像圖表現爲膽囊壁增厚，壁内可見網格狀結構;CDU檢查在膽囊壁異常結構内探及到紅藍相間血流信号，脈沖多普勒顯示爲連續性低速血流。

    2.2.1 肝炎後肝硬化 85例患者均表現爲肝内回聲光點增粗增強，肝包膜回聲不光滑。其中49例肝髒萎縮，63例伴有腹水，57例門靜脈血流方向呈向肝型，最大血流速度（16.3±4.4）cm/s，平均流速（10.7±4.3）cm/s，與非門脈高壓組差異均有顯著性（P<0.05）。頻譜波形趨于平穩，不随呼吸變化。17例呈雙向血流，11例爲離肝型血流。

    2.2.2 門脈海綿樣變性 12例患者第一肝門區門靜脈主幹（其中5例伴有門脈右幹）消失，局部呈條索狀高回聲帶，其内部見細小不規則無回聲管道，CDU顯示爲肝門周圍呈蜂窩狀紅藍相間血流信号，頻譜多普勒顯示爲平穩的門脈血流樣頻譜。3例伴有腹水。

    2.2.3 動脈-門靜脈瘘 3例患者均由DSA證實。CDU表現爲門靜脈内檢出動脈樣搏動性血流信号。其中2例患者分别在肝右後葉和右前葉各發現一最大直徑爲1.3cm和1.8cm的實性病竈，手術病理證實爲HCC。

    2.2.4 Budd-Chiari綜合征 9例患者均由MR、DSA及手術證實。CDU表現爲肝左葉和尾狀葉增大，其中2例肝右和肝中靜脈扭曲，管壁增厚，彙入下腔靜脈處管腔變細、消失，CDFI檢查肝右和肝中靜脈彙入下腔靜脈處血流信号消失;另5例表現爲下腔靜脈内見條索狀光帶分隔，肝靜脈擴張。8例伴有腹水。

    2.2.5 門靜脈癌栓 5例患者于門靜脈主幹内見低回聲團填充，其中3例于胰腺内發現低回聲實性病竈，2例分别于胃大彎和胃小彎側見低回聲實性病竈，後手術病理證實爲胰腺癌伴門靜脈癌栓形成和胃癌伴門靜脈癌栓形成。CDU檢查，其中3例患者于門靜脈低回聲團内見小點狀血流信号，脈沖多普勒顯示爲動脈性血流頻譜。4例伴有腹水。

    2.2.6 脾靜脈海綿樣變性 2例患者均獲手術證實。其中1例13歲，另1例17歲。CDU檢查肝髒時僅見門靜脈主幹擴張，内徑分别達15.6mm和17.1mm，肝實質回聲未見異常，但均有脾大，脾靜脈管狀回聲消失，局部呈條索狀高回聲帶，其内部見細小不規則無回聲管道，CDU顯示爲紅藍相間血流信号，頻譜多普勒顯示爲平穩的靜脈血流樣頻譜。

    3 讨論

    上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道的出血，是常見的臨床急症。上消化道出血的原因很多，大多數是上消化道本身病變所緻，也可以是各種不同病因所緻的門脈高壓、食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜損害。CDU可迅速了解門脈及脾靜脈有無擴張、有無門體分流存在、以及門脈血流方向，有助于判斷是否存在門靜脈高壓 ［1，2］ 。本研究中97例患者，因CDU檢查肝髒及門靜脈、肝靜脈系統均無異常發現，提示患者爲非門脈高壓性上消化道出血，爲臨床進一步迅速做出正确診斷提供了重要線索。根據患者有門靜脈、脾靜脈擴張、門體分流存在、門靜脈出現離肝血流等超聲改變，CDU對116例患者做出了存在門靜脈高壓的初步診斷。并以此爲線索，對産生門靜脈高壓的病因進行了分析和檢查。其中85例因患者有肝炎病史，超聲檢查未發現門靜脈系統、肝靜脈和下腔靜脈疾病的聲像表現，最終臨床診斷爲肝炎後肝硬化，在本組病例中 是形成門脈高壓最主要的病因。CDU由于能直觀了解門靜脈系統、肝靜脈和下腔靜脈的狀态，對于因門靜脈系統、肝靜脈和下腔靜脈疾病産生的門靜脈高壓也能做出提示性的診斷 ［3］ 。本組12例門靜脈海綿樣變性、9例Budd-Chiari綜合征、5例門靜脈癌栓、3例動脈-門靜脈瘘、2例脾靜脈海綿樣變性均得到及時診斷。門靜脈海綿樣變性是由于門靜脈栓塞引起的，包括栓塞後側支靜脈形成和栓塞後再溝通。當門靜脈海綿樣變性的側支循環不足以減輕門靜脈壓力時，患者即會表現出門脈高壓的臨床表現 ［4，5］ 。門靜脈海綿樣變性的CDU表現有:（1）門靜脈正常結構消失，其周圍或管腔内見形态不一、網格狀或蜂窩狀無回聲管區;（2）門脈管區或周圍探及蛇狀或星點狀、細線樣紅藍相間的彩色血流;（3）頻譜顯示爲門脈樣低速血流，可正向亦可反向 ［4～6］ 。本組12例門脈海綿樣變性患者均具有典型的CDU表現以及2例脾靜脈海綿樣變性具有類似的表現，得到及時診斷。對于門靜脈内栓子的良惡性，可結合栓子内部有無血流信号 ［7］ 和肝内或其他髒器有無腫瘤進行鑒别。本組5例繼發于肝外腫瘤的門靜脈癌栓，3例可于栓子内部檢出動脈樣血流信号，5例均能發現肝外原發腫瘤病竈，爲臨床進一步診治提供了更有價值的信息。Taourel等報道了外傷後動靜脈瘘所緻的門脈高壓由多普勒超聲成功診斷，認爲脈沖多普勒可評價動靜脈瘘所緻的血流動力學改變以及治療後的随訪。8］本組3例不僅因爲CDU檢查于門靜脈内見混雜的彩色血流，脈沖多普勒見動脈樣高速湍流頻譜而診斷爲動脈-門靜脈瘘，而且，筆者進一步發現了其中2例産生動脈-門靜脈瘘的病因是因爲HCC的存在，使患者得到及時手術治療。筆者認爲對于以上消化道出血爲首發症狀的急診患者，CDU的首要作用是了解患者有無門靜脈高壓。其次，對于門靜脈高壓患者的病因做出初步診斷，尤其對上消化道出血的一些少見病因的檢查必須引起重視。總之，CDU不失爲一個上消化道出血病因篩查的好方法。