不孕症的檢查與診斷《十一》

第11節　宮腔鏡檢查從1805年鮑茲尼（Bozzini）用窺鏡檢視了一個病人的尿道内部，到發展成近代的子宮内窺鏡有近200年的曆史。宮腔鏡系一種纖維光源内鏡，是一項用于診斷、治療和随訪宮内病變實用有效的先進檢查技術。在不孕症的診斷中也起到重要作用，通過宮腔鏡檢查可以了解是否爲宮腔病變引起不孕。宮腔鏡不僅能确定宮腔病變的部位、大小、外觀和範圍，而且能對病變表面的組織結構進行比較細緻的觀察，還可作病變部位活組織檢查，以及在宮腔鏡直視下和引導下進行某些宮腔内手術操作。對較難取的宮内節育器及子宮内膜粘連等病症，也有較突出的臨床實用價值。（一）宮腔鏡類型1.全景式宮腔鏡　這種宮腔鏡應用廣泛，先用膨宮介質擴張宮腔，然後通過一個望遠鏡接冷光源進行觀察，可獲得滿意的全景視野。鏡長一般爲35cm，直徑4-6cm，外套管直徑爲7-8cm。外套管上附帶有兩個通道，一爲操作孔，另一爲連接膨宮介質通道。2.接觸式宮腔鏡　直徑爲4-6mm，光源爲自然光，經聚光裝置射入，操作簡單，不需擴張宮頸及膨宮介質，将接物鏡直接與組織接觸時可見清晰的圖像，用于診斷宮腔疾患。但容易遺漏病變，不能進行手術操作。3.顯微宮腔鏡　1980年Hamau創造了顯微宮腔鏡，在接觸式子宮鏡的基礎上安裝了一組放大鏡片，可在各種放大倍數下觀察頸管和宮腔的表層細胞，具有顯微鏡作用。當放大20倍旱，可以觀察宮頸、頸管内膜和子宮内膜的血管與腺體。活體染色并放大60倍時，可以檢查腺體結構和細胞排列。放大150倍時可檢查上皮細胞層内核質改變。4.纖維宮腔鏡　爲診斷用的直徑是3.5mm，爲手術操作用的直徑是4.9mm，長度540mm。操作時能彎曲，不需擴張宮頸管，易于看清整個宮腔，并能正确及滿意取活檢，但價格昂貴。（二）膨質介質常用的擴張宮腔的介質有以下四種：1.右旋糖酐　32%右旋糖酐-70有高折射系數、高粘性的光學清晰溶液，分量量7萬，能使宮腔擴張良好。此液與血不混合，光學性能好，視野清晰，效果良好。但右旋糖爲一種抗原性多糖，故亦可發生過敏反應。缺點是宮腔鏡應用後需立即泡入溫熱水才能洗淨，以避免硬化，在儀器周圍和内部産生結晶物質。2.複方羧甲基纖維素鈉液　爲我國篩選出的一種較好的膨宮液，分子量10萬。具有高粘度、透明、顯像清晰、膨宮好、價格低廉、來源廣泛等優點。但它具有抗原性，需試敏後方能應用：一般診斷用量爲每次80ml-100ml。配制方法：将5g羧甲基纖維素納放入一個無菌空瓶中，加入500ml中分子右旋糖酐，搖勻，置入4℃冰箱7-10d，每日掁搖一次，取出，放入溫水浴中，加溫後，用80-100目的尼龍篩過濾，分裝入100ml瓶内，加蓋密封，經115℃流動蒸氣30min滅菌後貼簽備用。3.5%葡萄糖液　使用5%葡萄糖液作膨宮介質時，需用特殊的壓力，用血壓表袖帶包裹的内裝5%葡萄糖液500ml的塑料袋，壓力爲10.7-16.0kPa時，宮腔擴張良好，視野清晰鮮明。由于葡萄糖液容易迅速地被胃腸吸收，故是一種安全的介質。缺點是易和血液相混，而使視野模糊。4.CO2氣體　CO2作爲膨宮介質，以80-100ml/min速度注入宮腔，壓力一般爲13.3-26.6kPa。CO2在血中溶解度高，故比其他氣體安全。膨宮後視野清晰，照相效果好，但需要放一宮頸吸引杯，以防漏氣，并需有特殊的CO2充氣裝置，偶有氣栓危險。（三）宮腔鏡檢查的适應證、禁忌證和并發症1.适應證　①婦女各年齡期子宮不規則出血；②内診不能确診的子宮肌瘤者；③不孕症檢查，兩側輸卵管通暢，沒有子宮發育不全或明顯的内分泌功能異常，疑有子宮腔内病變，子宮輸卵管碘油造影顯示子宮腔邊緣缺、變形或占位性病變者，除外染色體異常；④宮内節育器的異常情況；⑤疑有子宮内膜病變；　⑥創傷性子宮内膜粘連；⑦子宮畸形；⑧胎盤組織殘留者；⑨陰道及子宮頸惡性腫瘤；⑩用于計劃生育。2.禁忌證　①體溫達到或超過37.5℃時，暫停檢查；②盆腔感染；③大量子宮出血；④妊娠期；⑤近期有子宮穿孔史者；⑥宮頸過度狹窄者；⑦宮頸浸潤癌；⑧嚴重心肺血管病或血液病。3.并發症　①子宮穿孔或大出血，常發生于插入宮腔鏡過于粗暴，進入方向錯誤或過深，尤其是分離宮腔粘連，電凝或激光治療時；②宮頸撕裂；③感染；④過敏反應（因膨宮介質引起過敏）；⑤CO2氣體溢入血管，多發生在注入過速（每分鍾進氣超過100ml），緻壓力過大，或有結核、癌瘤、子宮發育不良者，最近有宮腔手術史或輸卵管閉塞者容易發生。（四）宮腔鏡檢查的操作步驟1.排除被檢查者有禁忌證，選擇月經淨後3d到排卵前期作最爲合适，術前應行陰道沖洗或擦洗。2.患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道、宮頸，常規鋪無菌巾。爲診斷一般采用局麻，在兩側宮頸穹窿各注1%普魯卡因10ml，作阻滞麻醉；作治療采用全麻或硬膜外麻醉。宮頸鉗夾持宮頸前唇後，探查宮腔大小，擴宮到黑格7号，若用CO2氣體作膨宮介質，要放置宮頸吸引杯。3.放置宮腔鏡前，先注入少許膨宮液如5%葡萄液，小心緩慢置入宮腔鏡，此時病人取頭低臀高位，以減少膨宮液外流。按不同介質所需的壓力及速度注入膨宮液，使宮腔充盈，視野明亮。可轉動鏡體，并按順序作全面觀察。先檢查宮底和輸卵管開口，再查宮腔前後、左右、側壁，最後檢查宮頸管。術中仔細觀察宮腔内有無粗糙不平、潰瘍、腫物突起、血管充盈或出血點。可疑處取活組織送病理檢查。需要治療者，術前宮頸管置海藻棒，行宮腔電切鏡切除子宮内膜、子宮内膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮縱隔（完全性或不完全性），以及分離宮腔粘連等。（五）宮腔鏡的圖像1.正常宮腔鏡圖像　正常宮頸管呈筒狀腔，色黃白或淺粉，有的粘膜皺壁縱行呈嵴溝狀，但多數光滑。增殖期子宮内膜呈棕黃色或粉紅色，外觀平整，有少許血管及點狀腺體開口，容易見到雙輸卵管開口，宮底可見小嵴。分泌期子宮内膜明顯增厚，間質水腫狀，在液體介質中可見到蛾狀或條狀的網膜漂浮，内膜表層不平整，呈起伏狀，出現多數皺襞，宮腔呈粉紅或褐色。絕經後子宮内膜薄光滑，淡黃色，宮腔縮小，容易見到雙輸卵管開口。萎縮性子宮内膜常有小的點片狀瘀斑，而無出血，有時瘀斑周圍有細小的或較粗的血管網。2.異常宮腔鏡圖像（1）子宮内膜息肉：多發生于宮底部，孤立性者多，多發性者少。前者多發生于兩輸卵管開口周圍，息肉呈白色或脂肪色，體軟，呈舌狀或圓錐狀，表面光滑閃光，血管纖細，随膨宮液擺。（2）子宮粘膜下肌瘤：鏡下可見半球狀隆起，基底部較寬或有蒂，表面汪粉紅色或蒼白，不随膨宮液沖洗而擺動。小型肌瘤可見全貌，表面光滑圓形，質硬，内膜薄，可見行走整齊而擴張的血管，有時表面有散在糜爛面。大型肌瘤可緻宮腔狹窄或變形而呈月牙形裂隙。（3）子宮内膜腺癌：子宮内膜腺癌在宮腔鏡下分爲内生性彌漫型和外生性局限型兩種。内生性彌漫型内膜癌在鏡下多數病竈隆起不明顯，界限不清，如病竈四周内膜萎縮平坦，則病竈相對突出，高低不平，血管怒張，迂曲，出血，壞死及潰瘍等；外生性局限型内膜癌，在鏡外病竈隆起，界限清楚，頂部粗硬，呈灰黃或灰赤色，縫間可血管怒張，走行不規則，越近邊緣越明顯，常分爲息肉型、結節型、乳嘴型及潰瘍型四種。（4）子宮頸管癌：宮頸陰道部表面無糜爛，但頸管表面凹凸不平，白色不透明，呈細的蛇形或明顯怒張狀态。（5）子宮内粘連（又稱Asherman綜合征）：發生在宮腔内手術操作的基礎上，粘連嚴重者，鏡下可見宮腔被分成多個腔隙，粘連帶粗細不勻。（6）子宮中隔：從子宮底部突出一闆狀間隔，表面粘連很廣，且薄厚不均勻，并可見排列稀疏的腺體開口。