不孕症的檢查與診斷《九》

第9節　輸卵管通暢性檢查 常用的方法有輸卵管通液或通氣試驗、子宮輸卵管造影；有條件的單位已開展了腹腔鏡與輸卵管通色液聯合檢查、B超監視下行子宮輸卵管通液檢查、宮腔鏡下行輸卵管插管檢查；新技術有輸卵管鏡的應用、借助介入放射學技術進行選擇性輸卵管造影和再通術等。上述方法可不同程度提示輸卵管的通暢性、阻塞部位、管腔内的形态變化及病因病理，爲診斷提供依據。此外，這些介入性檢查有助于輕度輸卵管扭曲的矯正、内膜粘連的分離、管腔内潴留物的排除等，起到一定治療作用。（一）檢查注意事項 1.檢查前必須查明生殖道無活動性炎症，包括陰道、宮頸檢測緻病微生物爲陰性。若有炎症者，經治愈後相隔數月再複查。有炎病病史者，适當應用抗生素防治感染，以防炎症發作及擴散。檢查周期内禁忌與盆浴。 2.通暢性檢查宜選擇在月經淨後3-7天。因爲檢查時間太早，子宮内膜尚未完全修複，檢查中的氣體或油劑可能進入血窦，形成栓塞；亦可能将宮腔中殘存的經血内容擠推到輸卵管，再落入腹腔，以緻引起感染或子宮内膜異位症。若在近排卵期後進行檢查，子宮内膜肥厚，容易造成輸卵管内口假性阻塞；同時介入宮腔的導管類器械擦傷内膜，易緻術中及術後子宮出血。 3.輸卵管内口與峽部管腔細，肌層較厚，受到刺激時易發生痙攣。因此在通暢檢查前、中适當應用鎮靜劑或解痙藥。 4.在實施檢查術中必須遵照無菌操作原則，防止醫源性感染。檢查當日體溫應低于37.5℃。 5.在通暢性檢查中注意阻緊宮頸外口、防止漏氣、溢液影響檢查結果判定。 6.在一個月經周期内吸能作一項介入性檢查，例如不能在診刮手術後繼之作通暢性檢查，或通液術後再行造影術。尤其是造影術後數月才可施行其他生殖系統手術。（二）輸卵管通液試驗 目前普及應用的是橡膠雙腔通液管，亦可用帶圓錐形膠塞頭的金屬導管，将其經宮頸插入宮腔。雙腔管的小囊内注入無菌液2-3ml将宮頸口阻緊，之後注入含0.25%的普魯卡因或利多卡因的生理鹽水，其中可以加入慶大黴素4-8萬單位，地塞米松5-10mg，以解痙及抗感染、抗過敏一，溶液問題爲20-30ml。注入3-5ml時略停片刻，使麻藥發揮松弛輸卵管内口作用，之後以5ml/min速度緩慢注入。感到阻力或受術者下腹痛甚時，注入壓力不要過大過猛。壓力應lt;33.3kPa(250Hg)。 結果判定：若注入無阻力，順利注入20ml溶液，停止推注後又無液體回流到針筒，受術者可有輕微下腹脹感或便意感，表明液體已通過輸卵管流入盆腔，結論爲輸卵管通暢；若注入中有阻力，但可注入大部分液體，回流5-10ml，伴下腹脹痛，表明輸卵管通而不暢；若注入阻力大，下腹痛甚難以推進，回流gt;10ml，提示輸卵管不通。 酚紅液子宮輸卵管注入法：術前排空膀胱，飲水300ml左右，以利尿，用0.6%酚紅生理鹽水溶液（内含酚紅12mg）, 近前述方法注入後，導管停留10min，以防溶液外溢。約15min後排尿收集原尿加入氫氧化鈉，如尿液變成玫瑰紅色示酚紅液經輸卵管進入腹腔，吸收後經腎髒排出，提示輸卵管通暢。此法現已很少應用。 通液法的優點是簡單易行，已普及到基層衛生單位，可對輸卵管的通暢性進行初步鑒定。缺點是有假梗阻或假通暢之誤診，例如輸卵管傘部梗陰或其周圍粘連，通液時能液入20ml，實際上輸卵管是不通暢的。因此，臨床上通液量可用30-40ml。亦可通藥液治療輸卵管炎。（三）輸卵管通氣試驗　 輸卵管通氣試驗，系應用圓錐形膠塞頭的多屬導管，插入宮頸管内阻緊，陰道内注入生理鹽水浸沒膠塞頭，以檢測通氣時有否漏氣。外連接裝有壓力表及調解器的二氧化碳貯氣鋼瓶，注入速度在20-40ml/min，總量lt;=200ml。 結果判定：當注入二氧化碳壓力達8-16kPa(60-120mmHg)間壓力開始下降時，停止注氣，觀察壓力變化，如自然下降至4-6.7kPa(200mmHg)仍不能下降時，提示輸卵管不通。注氣同時，可在兩側下腹部聽診，如聽到氣泡通過聲，提示該輸卵管通暢。術畢起立後進入腹腔的氣體升聚于橫膜下刺激引起肩酸不适；若即時行X線腹部透視，見到隔下遊離氣體，可進一步證明輸卵管是通的。此法優點是簡單易行，輸卵管有輕度粘連時，可被CO2氣壓鴏，起疏通作用。缺點是可能産生氣栓緻胸悶、氣急、抽搐甚至昏迷等意外。（四）超聲監測和輸卵管通液聯合檢查 通液試驗基本方法相同，注入溶液用3%雙氧水20ml。在注入子宮輸卵管過程中産生氧，既可防治感染又産生泡沫效應，在B超觀測下，可較明确地看到輸卵管内的液流動态，若通暢則子宮直腸凹可出現液性暗區；不通暢時有利于判定梗阻部位，若傘部梗阻，可測到輸卵管積液的液性暗區。 此法優點是在超聲掃描下通液，借助動态影像學能較準确地判定輸卵卵管通暢情況，通液後的輸卵管及盆腔狀态，有刊于診斷與治療，且沒有放射線對人體的影響，是今後的發展方向。（五）子宮輸卵管造影 是目前國内外對輸卵管通暢定性、定性最常用的檢查2.方法。除前述的禁忌症及注意事項外，術前必須做碘過敏試驗，陰性者方可施術。 1.造影劑（1）碘油：常用40%碘化油（國産）、30%乙碘油（Ethiodol Oil）等。油劑的優點是：粘稠度高、密度大，影像清晰；流動慢，攝片時間比較充裕；刺激性小，過敏反應少，有X線設備的醫院都可以做。缺點是吸收是，潴留在輸卵管梗阻部位或滞在盆腔粘連包裹内，時間長了，油皂化後含有脂肪酸，刺激組織發生肉芽腫，加重輸卵管炎或引起慢性腹膜炎。（2）碘水：常用的有60%或76%泛影葡胺，其他新型碘水溶性造影劑價格貴，故未普及。碘水造影的優點是：粘稠度低，可以擴散到輸卵管的分泌物内，使梗阻之管腔顯示充分；流動快，一次完成攝片；吸收快，注入10-30min即被吸收，以後經腎髒排出。缺點是：有一定刺激性，注入時需适當加局麻藥物；流動快，消失快，有時術者與攝片者配合不好或經驗不足，照片顯影不清晰。 2.造影方法　造影前排清大小便，消毒外陰、陰道和宮頸。在無菌操作下抽出造影劑7-10ml，因導管内須容納2ml，宮腔内約容3-5ml。将金屬導管或雙腔導管插入宮頸内阻緊。排出導管中氣泡，以防誤診爲息肉或肌瘤。在透視下邊注入邊觀察，至子宮輸卵管均充盈即攝片；或在不透視下緩慢注入，至病人下腹脹即攝片。如果注放時有明顯阻力感或病人痛痛難受時，應停止注射，總注入量約5-10ml。如注入碘水劑，則連攝2片，相隔10-15min；若注入碘油劑，第1片洗出觀察後，酌情攝第2片，待24小時後，擦洗陰道，清除可能殘留在陰道内的碘劑，再攝盆腔平片一張。若輸卵管通暢，則輸卵管内無油劑殘留，進入盆腹腔的油劑呈塗抹狀影像，子宮腔内殘留呈縱行條狀影，陰道内呈橫行條狀影，輸卵管傘部殘留呈香腸狀影。3.并發症與造影後處理（1）靜脈回流：可能由子宮内膜爲器械損傷，内膜有炎症或注射壓力過高、造影劑量過大等。有文獻報告，若油劑發生油性栓塞，過敏反應，病人在造影中後咳嗽、胸痛、心悸、煩燥、休克昏迷，可緻瘁死。困此術前應作好抗過敏、搶救休克的準備。（2）感染：原有炎症引起發作，或無菌操作不嚴緻醫源性感染，引起子宮炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等。應注意防治感染，适當用抗生素。 爲防止器械内殘存污物引起感染，術前消毒要确實無微生物污染；術後應将導管、注射器用洗淨腔内，或在碳酸氫鈉溶液内浸泡後洗淨，以免碘油滞留管内，下次應用時引起不良刺激或感染。比較好應用一次性器械，以杜絕交叉感染。（3）如果術後病人疼痛較重，應當在放射科就地休息觀察，必要時留觀察室或住院診治，以免發生意外。