功血發病機理

　　正常月經周期是一種生物鍾現象（biological clock）受内外環境因素的影響及神經内分泌的調節，使女性生殖生理、生殖内分泌功能遵循嚴格的生物節律（biological rhythm），即出現明顯的晝夜節律（circadian Rhythm）、月節律（lunar rhythm）和季節律等。任何幹擾月經神經内分泌調節的因素，均可以緻月經失調和異常子宮出血。

　　一、性激素分泌失調 無排卵功血時，單一而長期雌激素刺激使子宮内膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長，甚至進展成爲子宮内膜癌。由于缺乏孕酮對抗和腺體分泌化，子宮内膜肥厚、腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生。内膜血運增多，螺旋小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質内血管通透性降低，影響物質交換，造成局部内膜組織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時也妨礙了子宮内膜脫卸，使内膜呈非同步性剝脫，造成内膜長期不規則性出血。

　　有排卵功血時，黃體或爲過早退化緻黃體期過短、月經頻發；或爲萎縮不全、孕酮持續分泌緻黃體期（經前）出血、經期延長、淋漓不止，或爲兩者兼而有之。機理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宮内膜完全分泌化，腺體、間質和血管發育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宮内膜不規則剝脫和異常出血。

　　二、前列腺素作用 現知前列腺素（PG），尤PGE1、E2、F2α、血栓素（thromboxane，TXA2）和前列環素（prostacyclin，PGI2）是一組活性較強的血管和血凝功能調節因素，它們經調節子宮血量、螺旋小動脈和微循環、肌肉收縮活性、内膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個方面影響子宮内膜出血功能。

　　TXA2在血小闆生成，其引起微血管收縮、血小闆凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用與TXA2相反呈強力擴張微血管，抗血小闆凝聚，防止血栓形成，其活性爲PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原所誘發的血小闆凝聚，并逆轉内/外源促凝物質所引起的凝血反應。TXA2和PGI2功能協調和動力平衡，是維持正常子宮内膜出血和止血的重要機制，其作用也受性激素、腎上腺素能神經活動的調節，也受子宮肌收縮活動的影響。

　　人類子宮肌肉和内膜存在兩類PG受體（R1和R2），其分别與PGE2、PGF2α有強親和力、PGA、E舒張，而PGE2、F2α收縮微血管、微循環；而對子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收縮作用。

　　三、子宮内膜螺旋小動脈和溶酶體結構和功能異常。

　　螺旋小動脈異常，幹擾子宮内膜微循環功能，影響内膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修複，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導緻異常子宮出血。

　　子宮内膜細胞溶酶體功能受性激素調節，并直接影響前列腺素合成，從而與内膜脫落和出血相關。現知子宮内膜細胞内高爾基體—溶酶體複合物（Golgi-lysomal complex）巯基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2），控制着花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放。花生四烯酸一經釋放，即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影響内膜結構和功能。

　　子宮内膜超微結構觀察證實：從卵泡期至黃體期，溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此，當月經前孕酮降低，或功血時雌激素/孕酮比例失調，均将破壞溶酶體膜的穩定性，導緻磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進入胞漿體細胞（Cytoplasmic cell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶（destructive hydrolases）析出和釋放，将引起内膜細胞破裂、内膜層崩塌、壞死和出血。

　　四、凝血和纖溶系統激活作用 觀察表明：功血時常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小闆減少，貧血，缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時，子宮内膜纖溶酶活化物質增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解産物（FDP）增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮内去纖維蛋白原（afibrinogenaemia）狀态，從而影響正常内膜螺旋小動脈頂端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血過程，釀成長期大量出血。