外傷性多發性顱内血腫的救治分

　　外傷性多發性顱内血腫(TMIH)是指嚴重顱腦損傷後顱内同時存在兩個以上不同部位或類型的血腫[1]。目前國内外對顱内血腫和挫裂傷的區别尚未有明确統一的規定,本文研究的顱内血腫是指原發竈有局部占位效應者。 TMIH可以分布在中線兩側,也可以在同側但相互不相聯。有些TMIH患者在入院初次CT檢查時就已明确;但也有相當一部分初次檢查時隻見單個血腫甚至隻有腦挫裂傷,直到數天或一周以後才發現有明顯的血腫;這種遲發性外傷性顱内血腫在TMIH患者中較爲常見,病情變化快,預後較差,臨床上尤其應當引起重視。外傷性多發性顱内血腫多伴有嚴重的腦挫裂傷,臨床特點表現爲病情重、急、變化快、預後差,其病死率是顱内單發血腫的4倍; CT 應用前手術病死率較高,現今病死率稍有下降,但是其手術方案和時機的選擇仍未有明确統一的認識,因此加強對TMIH的研究是十分重要和必要的。

　　TMIH的治療在CT應用之前有人主張盡早清除全部血腫,解除腦受壓。但手術治療,特别是去骨瓣減壓術易引起對側血腫增大或遲發性外傷性顱内血腫的發生,而術中遲發性外傷性顱内血腫是顱腦創傷手術中急性腦膨出的主要原因。其部位發生率高低依次爲對側硬膜外、對側硬膜下、同側腦内和對側腦内血腫,因此合并有對側硬膜外血腫的TMIH最容易發生術中急性腦膨出。故往往在術中需行雙側開顱手術或多次手術治療。因腦内多發血腫往往伴有與血腫分布一緻的多處腦挫裂傷,手術治療又會造成腦組織的進一步損傷,加重腦水腫[4]。術後往往因手術損傷,大面積腦梗死發生,腦水腫加重,再灌注損傷等因素,緻使術後恢複困難,緻殘率高。根據本組病例分析,對于病人意識障礙較重(GCS≤8分),持續ICP監測大于5.3 kPa,血腫總量≥40 mL。雙側血腫患者中線結構偏移>0.5 cm,單側血腫患者中線結構偏移>1 cm,環池消失,血腫主要集中部位在額颞部或跨越橫窦和後顱窩,以及出現腦疝表現者,需采取手術治療。本組根據以上原則手術44例,手術死亡14例(31.8%),經第一次手術清除血腫後發現病情加重,ICP增高,CT掃描發現原有小血腫擴大或出現遲發性血腫而行第二次手術4例,死亡1例;第三次手術者1例,植物生存。

　　TMIH引起的顱内壓增高,具有壓迫止血和填塞的作用。由于多發性腦内血腫近似彌漫性顱内壓增高,病人的耐受力比單發血腫所緻的局限性顱内壓增高要強,病因去除後神經功能恢複也較好,因此,隻要無意識惡化及腦疝先兆,即使顱内壓略有增高,在嚴密觀察下也可考慮保守治療。年齡、全身狀況以及基礎疾病等均對TMIH的治療方案有一定影響,需引起重視。保守治療無手術,特别是多部位,大範圍及反複多次手術所造成的加重腦損傷及腦水腫的後果,故不少患者在進入康複期後,緻殘率反而低于手術組。但在保守治療過程中,治療及護理難度高,病情一旦變化加重,往往後果嚴重,失去手術時機,搶救困難。特别是GCS≤8分的患者, 存活率低于手術組。如采取保守治療,則需注意嚴密監測病情變化,複查CT是必要的。在保守治療過程中,首先要注意保持呼吸道的通暢,以保證有足夠的氧供應,避免患者出現缺氧狀态使腦水腫加重、腦細胞功能活性降低。脫水是保守治療中的主要措施,特别是腦水腫較明顯、腦中線有移位者。要選擇脫水作用較強、較快的甘露醇,若加用速尿,則效果更佳。但要注意保持水、電解質和酸堿平衡,也要防止腎功能衰竭。同時應用脫水劑過程中,如患者存在硬膜外血腫,則不宜大劑量使用甘露醇,避免減壓過度引起血腫擴大。另外還可根據不同情況應用抗生素、止血藥、神經營養代謝藥物、抑制炎症介質和血管活物等。在本組病例中,亞低溫治療在行保守治療過程中被認爲對于減輕腦水腫是有效的。根據本組病例分析,對于神志障礙較輕,GCS 評分>8分,血腫總量<40 ml,中線結構偏移≤0.5 cm,且環池存在或受壓不明顯者,采取保守治療效果較滿意。

　　對于多發性顱内血腫患者,在目前CT檢查普遍應用的情況下,診斷并不困難。但在明确診斷後, 必須結合患者的臨床表現及影像資料,對病情作出評估,以明确治療方案。對于病情危重,顱内壓過高或已有腦疝表現者,應積極手術治療,挽救生命。對于經評估認爲顱内壓控制穩定,血腫繼續擴大可能性較小的患者,可在嚴密觀察病情變化,并做好相應手術準備的條件下采取保守治療。