腦挫裂傷并顱内血腫的治療

　　1. 治療方法的選擇

　　①保守治療适應證: 神志清楚, GCS 13～15 分, CT 示腦挫裂傷輕, 血腫體積<10 ml, 環池、基底池顯示清楚, 腦幹無變形, 中線無移位或移位<2 mm。

　　②手術适應證: 意識呈嗜睡至昏迷狀态, 雙瞳孔等大或不等大, GCS<12 分, CT 示腦挫裂傷竈位于側裂區或位于其它部位但合并腦内血腫, 着力部位有硬膜外血腫, 血腫體積>10 ml, 環池顯示清/不清, 基底池顯示不清, 中線移位>3 mm。

　　2. 關于手術适應證的問題

　　CT 應用臨床以前, 手術治療的依據是意識狀态的發展趨勢。CT 應用于臨床後, 不少作者都強調 CT 在臨床的重要性, 提出環池改變的重要性。近年來在臨床實踐中我們發現, 應以 CT 檢查結果爲第一依據, 而意識狀态作爲第二依據。 近年來将 CT 所見作爲手術第一依據, 特别是環池、基底池是否顯示, 中線是否移位。而将意識狀态作爲第二依據。在腦水腫未達高峰, 繼發出血未加重, 未出現腦疝症狀之前手術, 效果最佳。臨床常見在常規應用脫水藥物治療腦挫裂傷過程中, 腦水腫加重, 出現繼發性血腫。故隻有清除腦挫裂傷竈及血腫才能從根本上阻止病情的發展。

　　3. 手術治療要點

　　術前 CT 檢查如果術者能親臨 CT 室, 并對主要挫裂傷竈以外的小挫裂傷竈及腦内小血腫在 CT 下定位, 這将對保證術中無遺漏, 大有好處。腦挫裂傷并硬膜下血腫的手術治療原則是在盡可能不造成重要功能缺損的前提下徹底清除腦挫裂傷竈及血腫。腦挫裂傷竈術中所見往往比術前 CT 顯示的嚴重。腦挫裂傷具有腦皮層大血管未斷裂而腦皮層下挫裂傷出血點廣泛、不易止血、常合并腦内血腫的特點。真正做到徹底清除挫裂傷竈, 盡可能減少術後繼發性腦水腫, 徹底止血很重要, 要在放大鏡下不能見出血點, 不能僅靠明膠海綿壓迫止血, 盡可能保證術後不出現遲發性血腫。肉眼下手術容易造成腦挫裂傷竈清除不徹底, 出血點止血不确切, 未破裂血管不易保留, 術區易繼發出血, 不合适的血管阻斷造成不同範圍的腦梗塞等缺點。而采用頭燈放大鏡不僅可避免上述缺點, 并且具有方便、靈活、快捷、止血确切可靠的特點。減壓窗的大小應根據腦挫裂傷輕重及面積大小來決定。對于合并原發傷部位硬膜外出現的血腫, 若血腫體積>10 ml, 局部無明顯腦挫裂傷均采取清除血腫、骨瓣複位的方法治療。如在清除腦挫裂傷竈及硬膜下血腫術中出現腦膨出, 在手術時一并清除硬膜外血腫, 療效均滿意。即使術前無硬膜外血腫, 術後 24 h 内也應常規複查 CT, 及時發現因填塞效應消失而繼發的硬膜外血腫及其它血腫。對顱内較大血腫需要手術, 而腦挫裂傷較輕且與血腫不在同一位置, 血腫清除後腦挫裂傷竈發生遲發性血腫的幾率很大, 而同時清除挫裂傷竈則可避免這種情況。對腦挫裂傷輕, 硬膜下血腫<10 ml, 中線移位明顯或不明顯, 環池基底池均消失, 腦室明顯縮小, 腦内竈狀出血, 蛛網膜下腔出血, 昏迷程度深的病例, 應考慮彌漫性軸索損傷、腦腫脹。采取手術治療應慎重, 手術中易出現惡性腦膨出, 死亡率極高。

　　4. 關于大劑量激素治療的問題

　　盡管目前存在争議, 但在臨床我們觀察到在顱腦損傷近期應用大劑量激素确能減輕腦水腫, 盡管不能确定是否能提高生存率, 是否會出現各種并發症。總之, 腦挫裂傷并發以顱内血腫治療方法的選擇将以 CT 檢查結果作爲第一依據, 意識狀态作爲次要依據。手術治療比較好在放大鏡下徹底清除血腫及腦挫裂傷竈, 清除水腫源, 防止術後出現繼發性水腫、出血, 去骨瓣減壓。有手術适應證時, 手術宜早不宜遲。術前早期應用大劑量激素、脫水劑, 氣管切開。術後常規脫水, 應用激素, 防止各種并發症, 以便取得更好效果。