外傷性多發性顱内血腫的手術治療

　　一、外傷性多發性顱内血腫的病理生理特點

　　外傷性多發性顱内血腫主要是對沖性損傷,顱骨骨折也是常見的原因。外傷性多發性顱内血腫的顱内壓變化更加複雜多變。由于常伴發嚴重的腦挫裂傷, 損傷面積廣泛,腦水腫的程度也越嚴重,範圍也更大。如果血腫量大或出血速度快,很快就會形成腦疝病情急劇惡化。特别是出現在中線的同側的多發性顱内血腫,由于顱内各分腔的壓力梯度差較大,産生腦疝的危險性也大得多。出現在中線兩側的多發性顱内血腫,顱内左右兩側間的壓力差相對減小,發生腦組織的移位的危險性相對下降,患者的耐受性反而增大。對于老年人由于腦組織有不同程度的萎縮,對于顱内壓的增高有一定的代償空間。

　　二、外傷性多發性顱内血腫的治療

　　1　治療方法的選擇

　　多發性顱内血腫大部分需手術治療,本組手術率81. 6%。對昏迷或意識障礙進行性加重的患者及時施行手術意見基本是一緻的,但對于一部分每個部位血腫量不大,中線結構不移位或輕度移位的多發性顱内血腫手術與否尚有不同的看法,主要取決于臨床表現和顱内壓增高的程度。老年人由于顱内代償空間相對較大,年齡大,體質弱,一般不主張積極采取手術治療。

　　2　保守治療

　　對于意識清醒或淺昏迷的患者可以采取保守治療的方法,但在治療過程中需要嚴密監測生命體征變化,實施顱内壓監測,動态CT檢查以觀察顱内血腫及腦水腫進展情況,特别是有無新的血腫形成,不能依賴一次CT檢查。對于合并有顱骨骨折或顱底骨折的患者更應警惕遲發性硬膜外血腫的發生,如果病情進展可能需要手術治療。如果在保守治療當中出現意識障礙進行性發展、瞳孔改變、出現新的神經系統陽性體征等則需立即手術。

　　3　手術治療

　　血腫大、中線移位明顯、昏迷和意識障礙進行性加重患者應積極手術。有颞葉血腫和後顱凹血腫者主張立即手術。雙側血腫手術的順序應先作移位明顯的一側。手術目的是制止出血,清除血腫,解除腦疝、緩解顱内高壓。去骨瓣減壓術能有效地降低顱内壓,增加腦血流量。多發性顱内血腫手術中常發生減壓後腦腫脹、對側血腫增大等,導緻急性腦膨出而關顱困難。國内有學者采用硬腦膜網狀切開再緩慢清除血腫及腦挫裂傷竈的報道。術中腦壓下降而術後腦壓增高或者意識障礙一度減輕後又加重,要考慮到再出血、其他部位遲發性血腫和腦腫脹的可能,需及時進行CT複查。

　　4　合并症的治療

　　外傷性多發性顱内血腫大多伴有嚴重的多發傷,創傷失血性休克、血氣胸、腹腔實質性髒器破裂、骨盆骨折、四肢多發性骨折等, 單一損傷就足以危及生命,多發傷更增加了搶救難度。因此在治療中必須注重對合并傷的救治。全面體檢,保證氣道通暢,開放靜脈通道,維持足夠的血容量和血壓,制止出血,固定骨折等措施要迅速有效,有助于進一步提高搶救成功率。

　　5　積極防治并發症

　　外傷性多發性顱内血腫病情重,護理難度大。防治肺部感染、消化道出血、腎功能衰竭,注意水電解質平衡,能有效提高搶救成功率,改善預後。