嗜酸性淋巴肉芽腫

　　嗜酸性淋巴肉芽腫即Kimura s病(KD)是一種少見的、原因不明的、多累及頭頸部淺表淋巴結及軟組織的慢性肉芽腫病變。1909年日本學者片山最早發現此病，但因年代久遠而資料不全。我國學者金顯宅于1937年也曾有報道“嗜伊紅血球增多性淋巴母細胞瘤”，後發現爲非腫瘤性病變，又于1957年更名爲“嗜酸性淋巴肉芽腫”。1948年日本另一學者木村哲二(Kimura)對此病作了詳細報道，引起學術界重視，之後此病又被命名爲KD。

　　此病命名曾較混亂，有“類似慢性肉芽腫伴嗜酸性細胞增多症”、“軟組織嗜酸性肉芽腫”、“嗜酸性淋巴濾泡病”、“皮膚嗜酸性淋巴濾泡增多症”、“淋巴結和軟組織的嗜酸性肉芽腫”、“ 嗜酸性細胞增多性淋巴肉芽腫”等病名。目前國内文獻多采用“嗜酸性淋巴肉芽腫”，而西方及日本的文獻主要用“ KD”。

　　該病少見，至今報道僅300例，主要見于口腔、皮膚及放療等專業的文獻，耳鼻咽喉科醫生報道此病的甚少。因本病的主要症狀之一爲頭頸部腫塊，與耳鼻咽喉科關系密切，應爲廣大耳鼻咽喉科醫生所認識。

　　1　病因

　　目前尚不明确。現已證實與TB、梅毒、化膿菌、黴菌、病毒無關。因病變組織内有大量嗜酸性粒細胞浸潤，外周血嗜酸性粒細胞明顯升高，血清IgE升高，且可合并腎病綜合征及支氣管哮喘并發症，因此多數學者認爲該病是一種免疫介導的炎性反應性疾病。楊洋等在KD患者的組織切片中還發現有肥大細胞增生及其脫顆粒現象。有學者用直接免疫熒光觀察，發現增生的小血管周圍有IgA、IgM及補體C3沉積。還有學者在KD患者的血清中發現有白色念珠菌抗體，故推斷白色念珠菌可能是緻敏原。呼雲之等總結了37例KD病例，發現從事工農業勞動者居多，認爲與患者的工作生活環境及個人衛生習慣有關，可能是由慢性感染所緻的良性增生。沈明等報道的7例多爲個人衛生欠佳而健康狀況良好者。

　　2　流行病學特點

　　KD發病有明顯的區域特點，絕大多數發生于東亞和東南亞，如：中國、日本、新加坡、印尼等地。歐美雖有少數病例報道，但患者也多爲亞裔。而在我國，又多見于河北、内蒙、新疆、湖南、湖北、廣東、貴州、四川、江西等地, 港台也有報道。
　　KD好發于青、中年男性, 20～50歲者占70%以上。所報道的最小年齡爲5歲，最大爲80歲。**之比爲4～7∶1。

　　3　臨床表現

　　此病爲起病緩慢、病程漫長(數年～十餘年)的良性疾病。①軟組織多發性(很少有單發)腫塊是最常見的臨床表現，腫塊可同時或先後出現，75%位于頭頸部的颌面區，多見于耳周、腮腺、颌下及頰部等處，有時也可累及唇、鼻背、鼻前庭、内眦、眶内、淚腺、颞部、枕後和懸雍垂、軟腭、鼻咽等部位。身體其它部位受累的有：肩背部、乳腺、胸壁、臀部、脾髒及外生殖器、正中神經等。腫塊特點：邊界不清，無痛，與皮膚粘連，活動度差。大小多爲1～10 cm直徑，融合成團塊者可超過10 cm以上。早期質地似軟橡皮，随病程延長逐漸變硬韌。腫塊增長緩慢，可多年無明顯變化。②淋巴結腫大也是很常見的臨床表現，多見于颏下、颌下、頸部之淺表淋巴結。常多個淋巴結受累，有時也可累及腹股溝、腋下及肺門淋巴結。③皮膚瘙癢及色素沉着，發生率爲40%～100%。多發生于腫塊處的皮膚，可有斑點狀皮疹和滲出，嚴重者局部糜爛、潰破。也有全身瘙癢者。

　　4　實驗室檢查

　　①KD主要的實驗室檢查特點爲外周血象中嗜酸性粒細胞比例和計數明顯升高，比例多爲10%～20%，最高達69%，直接計數達9.4×109/L。尚有不少報道白細胞總數也升高者。宮恩甲發現以上指标與腫塊的消長基本呈動态平行關系，并先于腫塊複發前上升，故提出将上述指标的檢測作爲臨床觀察療效、估計預後的客觀指标。②血清IgE升高。③骨髓穿刺發現骨髓象中嗜酸性粒細胞也明顯升高，主要爲晚幼和成熟階段。④影像學檢查無特異性，CT和MRI不易将此病與惡性腫瘤、淋巴瘤及血管瘤相鑒别。

　　5　病理表現

　　腫塊無被膜，與周圍組織無明顯界限，可向周圍組織、器官内浸潤性生長。鏡下見毛細血管大量增生，血管内皮細胞腫脹并明顯增生，緻管壁增厚甚至管腔阻塞。血管内皮增生區内有大量的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，淋巴濾泡形成，嗜酸性粒細胞密集形成局限性的“嗜酸性小膿腫”竈。此外尚有不同程度的組織細胞、肥大細胞、漿細胞浸潤。受累的淋巴結内淋巴濾泡增生活躍，生發中心擴大，嗜酸性粒細胞浸潤于皮質、髓質及被膜下，嚴重者淋巴結結構消失。不同程度增生的纖維結締組織包繞、分隔病變組織。

　　6　并發症

　　約有12%的KD患者伴有腎病綜合症，少數伴有支氣管哮喘。

　　7　診斷

　　臨床上如遇頭頸部無痛性腫塊伴皮膚瘙癢，病程漫長，外周血象嗜酸性粒細胞及血清IgE升高者，應高度懷疑KD。确診需依賴病理活檢。細針穿刺細胞學檢查(FNA)結果不可靠，不能作爲診斷的常規手段 。而對複發病例，因可避免重複活檢，FNA是有價值的。

　　8　鑒别診斷

　　本病易誤診爲頸淋巴結結核、惡性淋巴瘤、纖維瘤、混合瘤等，病理可以确診。

　　KD與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多症(ALHE)的關系：長期以來，對此兩種疾病間的關系的争議很大。ALHE由Wells于1969年首先發現，多由西方國家報道。因其臨床表現及病理改變與KD相似，故不少學者将兩種疾病混爲一談，或認爲是同一種疾病的不同階段。但更多的學者認爲二者爲不同的、相互獨立的疾病，其依據爲：ALHE患者多爲非東方人群，以中年女性多見。病變部位表淺，很少發生于腮腺及其他深部組織。腫塊直徑多小于2.0 cm，邊界清晰。病理改變與KD相似，但以血管内皮增生爲主，淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤但無淋巴濾泡形成，常表現爲較大的動脈或靜脈被其周圍片狀增生的小血管或毛細血管網所包圍，血管内皮細胞呈異型性增生，指狀突向管腔。Olsen等分析了116例ALHE病例後提出：ALHE應爲包括KD、假性或非典型性化膿性肉芽腫、組織細胞樣血管瘤、上皮樣血管瘤等在内的、具有血管異常增生病理表現的一系列疾病。

　　9　治療

　　本病對放療敏感，多家報道有效率爲100%，是共認的首選治療方法。楊洋等發現放療後病竈内毛細血管内皮轉化爲正常，嗜酸性粒細胞消失，淋巴細胞顯著減少。照射劑量一般爲20～30 Gy即可，無需照射至腫塊完全消退，因放療結束後未完全消退的病竈可繼續縮小。柳文斌認爲隻要腫塊縮小70%以上即可停照，以減少不必要的照射反應。對于放療後複發的病竈，再次放療仍有效。

　　用化療治療KD的報道較少。雖然口服強的松30～60 mg/d能使腫塊明顯縮小或消失，但停藥後極易複發，故不宜作爲唯一的治療手段。強的松治療後複發者，放療效果良好，目前強的松主要用于當KD并發腎病綜合征時。CTX、COFP等化療對KD無效。

　　因腫瘤邊界不清，手術不易徹底切除。單發腫塊可考慮采用手術切除，而對多發者可手術結合放療，采取切大放小、先放後切的聯合治療，否則極易複發。

　　10　預後

　　本病爲良性病變，預後良好，但較易複發。除腎病綜合征及支氣管哮喘外尚未發現有其它重要髒器的并發症。至今無因KD而死亡的病例報道。田俊芝等認爲對治療後複發者可長期觀察，不必急于放療或手術，當腫塊增長迅速或較大而影響功能時再采取治療。周青等從KD患者的病理中淋巴細胞形态變化和免疫組化結果發現本病具有從良性向惡性發展的漸進性過程。宮恩甲曾報告2例KD合并惡性淋巴瘤，其中1例死亡。