腹膜炎的診斷與治療

急性腹膜炎診斷鑒别
診斷

根據腹痛病史，結合典型體征，白細胞計數及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明确發病原因是診斷急性腹膜炎的重要環節。原發性腹膜炎常發生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現明顯的腹部體征。病情發展迅速。而繼發性腹膜炎的病因很多，隻要仔細訊問病史結合各項檢查和體征進行綜合分析即可診斷，腹肌的程度并不一定反應腹内病變的嚴重性。例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著；某些疾病如傷寒腸穿孔或應用了腎上腺皮質激素後，腹膜刺激征往往有所減輕。故不能單憑某一項重要體征的有無而下結論，要進行全面分析。若在診斷時須要進一步的輔助檢查。如肛指檢查，盆腔檢查，低半卧位下診斷性腹腔和女性後穹窿穿刺檢查。根據穿刺所得液體顔色，氣味、性質，及塗片鏡檢，或澱粉酶值的定量測定等來判定病因。也可做細菌培養。腹腔抽出的液體大緻有透明，混濁、膿性、血性和糞水樣幾種。結核性腹膜炎爲草黃色透明之粘性液，上消化道穿孔爲黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。急性闌尾炎穿孔爲稀薄帶有臭味之膿液。而絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體。急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰澱粉酶定量很高。若腹穿爲完全之新鮮不凝血則考慮爲腹腔内實質性髒器損傷。一般空腔髒器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌爲主的感染。隻有原發性腹膜炎是球菌爲主的感染。如果腹腔液體在100ml以下，診斷性腹穿不易成功。爲明确診斷，可行診斷性腹腔沖洗，在無菌入生理鹽水後再抽出進行肉眼檢查和鏡檢，會給明确診斷提出可靠資料。對病因實在難以确定而又有肯定手術指針的病例，則應盡早進行剖腹探查以便及時發現和處理原發病竈，不應爲了等待确定病因而延誤手術時機。

鑒别診斷

（一）内科疾病有不少内科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現，必須嚴加區别，以免錯誤治療。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動而加重。因此呼吸短促、脈搏變快，有時出現上腹部腹肌緊張而被誤認爲腹膜炎。但詳細追問疼痛的情況，細緻檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認爲腹膜炎。但飲食不當的病史、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等症狀，而無腹膜炎的典型體征，隻要加以分析，應能鑒别。

（二）急性腸梗阻多數急性腸梗阻具有明顯的陣發性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒别。但如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動由亢進轉爲麻痹，臨床可出現鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細緻分析症狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區分外，必要時需作剖腹探查，才能明确。

（三）急性胰腺炎水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激症狀與體征，但并非腹膜感染；在鑒别時，血清或尿澱粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定澱粉酶值有時能肯定診斷。

（四）腹腔内或腹膜後積血各種病因引起腹内或腹膜後積血，可以出現腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明确診斷。

（五）其他泌尿系結石症、腹膜後炎症等均由于各有其特征，隻要細加分析，診斷并不困難。

急性腹膜炎治療
治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔内存在之膿液和滲出液，或促使滲出液盡快吸收、局限。或通過引流而消失，爲了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，采取不同的治療措施。總的來說，急性腹膜炎的治療可分爲非手術治療和手術治療兩種。

（一）治療方法上的選擇：非手術治療應在嚴密觀察及做好手術準備的情況下進行，其指征是：

①原發性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；前者的原發病竈不在腹腔内，後者對抗菌素有效一般不需手術，但在非手術治療的同時，應積極治療其原發病竈。

②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抗病力強，炎症已有局限化的趨勢，臨床症狀也有好轉，可暫時不急于手術。

③急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術治療進行觀察（一般4～6小時）。觀察其症狀，體征和化驗，以及特殊檢查結果等，然後根據檢查結果和發展情況以決定是否須要手術。

手術治療通常适用于病情嚴重，非手術療法無效者，其指征是：

①腹腔内原發病竈嚴重者，如腹内髒器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎症引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術後之胃腸吻合口瘘所緻之腹膜炎。

②彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。

③病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒症狀明顯，尤其是有休克者．。

④經保守治療（一般不超過12小時），如腹膜炎症與體征均不見緩解，或反而加重者。

⑤原發病必須手術解決的，如闌尾炎穿孔、胃、12指腸穿孔等。

（二）非手術治療方法

①：在無休克時，病人應取半卧位，有利于腹内之滲出液積聚在盆腔,因爲盆腔膿腫中毒症狀較輕，也便于引流處理。半卧位時要經常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發生靜脈血栓形成和褥瘡。

②禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道内容物繼續漏出。對其他病因引起之腹膜炎已經出現腸麻痹者，進食能加重腸内積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢複正常後，才可開始進飲食。

③胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸内容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丢失可造成低氯低鉀性鹼中毒，故一但腸蠕動恢複正常應及早拔去胃管。

④靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解複和酸鹼失調。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丢失後蛋白防止低蛋白血症和貧血。對輕症病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監護、包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細胞壓積、電解質定量觀察、腎功能等，用以即時修正液體的内容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴容後可酌情使用血管活，其中以多巴胺較爲安全，确診後可邊抗休克邊進行手術。

⑤補充熱量與營養：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養以補其需要，其代謝率爲正常的140％，每日須要熱量達3000～4000千卡。當不能補足所需熱量時，機體内大量蛋白質被消耗，則病人承受嚴重損害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給複方氨基酸液以減輕體内蛋白的消耗，對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養治療。

⑥抗菌素的應用：由于急性腹膜炎病情危重且多爲大腸杆菌和糞鏈菌所緻的混合感染，早期即應選用大量廣譜抗力素，之後再根據細菌培養結果加以調整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸杆菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞杆菌）的存在，特别是那些頑固的病例，适當的選擇敏感的抗菌素如：氯黴素、氯林可黴素、甲硝唑、慶大黴素、氨基苄青黴素等。對革蘭氏陰性杆菌敗血症者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。

⑦鎮痛：爲減輕病人痛苦适當地應用鎮靜止痛劑是必要的。對于診斷已經明确，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或來制止劇痛也是允許的，且在增強腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。

（三）手術治療

①病竈處理：清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的。感染源消除的越早，則預後愈好，原則上手術切口應該愈靠近病竈的部位愈好，以直切口爲宜便于上下延長、并适合于改變手術方式。探查要輕柔細緻，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散，對原發病竈要根據情況做出判斷後再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應于切除、若局部炎症嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術時可簡化操作，隻做病竈周之引流或造瘘術。待全身情況好轉、炎症愈合後3～6個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術。對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此爲最佳手術方案。對于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變确須切除時應考慮行胃大部切除術，若病情嚴重，病人處于中毒性休克狀态，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則隻能行胃穿孔修補術，待體質恢複、3～6個月後住院擇期手術。

②清理腹腔：在消除病因後，應盡可能的吸盡腹腔内膿汁、清除腹腔内之食物和殘渣、糞便、異物等，清除比較好的辦法是負壓吸引，必要時可以輔以濕紗布摺式，應避免動作粗糙而傷及漿膜表面之内皮細胞。若有大量膽汁，胃腸内容物嚴重污染全腹腔時，可用大量生理鹽水進行腹腔沖洗，一面洗、一面吸引，爲防止沖洗時污染到膈下、可适當将手術床搖爲頭高之斜坡位，沖洗到水清亮爲止，若病人體溫高時，亦可用4～100C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當腹腔内大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，爲達到引流通暢的目的、必須将假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。

③引流：引流的目的是使腹腔内繼續産生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎症得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發生。彌漫性腹膜炎手術後，隻要清洗幹淨，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流。

1．壞疽病竈未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。

2．壞疽病竈雖已切除，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時。

3．腹腔内繼續有較多滲出液或滲血時。

4．局限性膿腫。

通常采用之引流物有煙卷引流，橡皮管引流，雙套管引流，潘氏引流管，橡皮片引流、引流物一般放置在病竈附近和盆腔底部。