急性腹膜炎

腹膜腔的炎症.

急性腹膜炎既可爲原發性,也可爲繼發性,原發性腹膜炎是一種罕見疾病,它是通過血流而感染；繼發性腹膜炎可以繼發于許多原因,最常見的是消化道穿孔.腹膜本身能明顯地抵禦感染,除非因病竈未能得到控制而持續存在污染,治療後可痊愈.

病因學

腹膜炎的最嚴重原因是内髒向腹膜腔的穿孔(腹腔内食管,胃,十二指腸,腸,闌尾,結腸,直腸,膽囊或膽道,膀胱),創傷,腹腔内血液感染,異物,絞窄性腸梗阻,胰腺炎,盆腔炎症性疾病(PID)和血管意外(腸系膜血栓形成或栓塞).

在頻繁婦女中PID 可繼發于各種原因；淋球菌和衣原體最爲常見.繼發于敗血症性流産或子宮内避孕器具的各種細菌可侵犯盆腔,幾乎所有生物體可同時感染輸卵管,并常導緻腹膜内膿腫.

來源于任何途徑(例如創傷,手術,異位妊娠)的腹膜内血液可被感染,引起腹膜炎.腹膜-體循環系統分流與其他長期的腹膜引流一樣,容易被感染,引起腹膜炎.任何類型的引流都可增加細菌進入腹膜腔的機會.鋇劑灌腸時鋇劑可經穿孔的憩室進入腹膜腔,導緻急性和後來的慢性腹膜炎,它們是由于鋇劑和感染的聯合作用.胎糞性腹膜炎可由于子宮内的腸穿孔所緻.繼發于肝硬化的腹水可引起自發感染.

症狀,體征和并發症

腹膜炎的症狀取決于感染的緻病力和程度.在以往身體狀況良好的患者中,若病變被内髒或網膜所限制,突然發作的腹痛是局限的；若整個腹腔被累及,疼痛呈彌漫性.在嚴重的彌漫性腹膜炎患者中,呈全腹壓痛并伴有嘔吐及高熱,蠕動消失(舊的臨床規定：腸鳴音消失需作剖腹術).

如果腹膜炎不迅速有效地處理,則将迅速發生多系統衰竭.液體丢失進入腹腔和腸道可導緻嚴重脫水和電解質紊亂.患者出現面具樣表情(希波克拉底面容),并可在幾天内死亡.呼吸窘迫綜合征也可迅速出現,接着有腎功能衰竭,肝功能衰竭及播散性血管内凝血.若患者幸免于一種或多種這些症狀；那麽饑餓則成爲另一個應考慮的重要問題.除非感染被迅速消除,否則必須采用全胃腸道外營養維持患者的營養供給(參見第1節的營養支持)；爲此,應将一根中心靜脈導管從鎖骨下靜脈進入下腔靜脈.

腹腔内膿腫發生在盆腔,膈下間隙,左或右結腸周圍間隙,肝下間隙及腸袢之間.必須通過臨床檢查,超聲(對檢查盆腔或肝下膿腫有用),CT(對檢查膈下膿腫最有效),及有時采用的剖腹術進行尋找.在超聲或CT的引導下進行經皮導管引流常是可能的.

粘連或束帶的形成是晚期并發症,常造成以後的梗阻,梗阻可在幾周或幾年内發生.無特殊的預防措施(除手術前無菌和手套沖洗外)可防止該并發症.

診斷

應拍攝卧位和直立位的X線腹部平片.橫膈下有氣體存在提示消化道穿孔.偶爾原發性腹膜炎常常需要吸引和作腹膜腔液的革蘭氏染色.剖腹術是最重要的診斷措施.

治療

重要的是對急性發作的腹膜炎患者應盡可能迅速決定是否需要進行緊急剖腹探查術.對由于闌尾炎,消化性潰瘍穿孔,憩室炎及氣腹(爲直立位腹部X線所證實)所引起的腹膜炎患者幾乎都有指征進行緊急手術.急性胰腺炎和PID例外；但是,對車禍引起的創傷性胰腺損傷的患者,需要進行剖腹探查以治療主胰管的撕裂.在診斷尚未明确的PID婦女患者中,腹腔鏡檢查可供選擇,但可能需要剖腹以排除闌尾炎或治療輸卵管卵巢膿腫或輸卵管炎.

腹膜炎的治療主要是原發病治療.一般治療包括抗生素,鼻胃插管和吸引,呼吸道監護,液體和電解質的補充.對在未獲得培養結果前給予最有效的抗生素是有争議的.第三代先鋒黴素是最有效和可能是最安全的.慶大黴素和氯林可黴素的聯合治療是有效的,若腎功能減退,則有危險.

特殊類型的急性腹膜炎

腹部食管的穿孔可由醫源性穿孔引起(例如食管鏡檢查,氣囊或探條擴張),發生于橫膈上下的食管.胃飽脹時的劇烈嘔吐可引起食管破裂(Boerhaave綜合征),這是催吐損傷的最嚴重類型.發生在這些情況後的左上腹痛,左胸痛或肩痛應提醒醫師立即進行吞咽鋇劑或泛影葡胺(gastrografin)檢查.如果存在穿孔,需要立即手術,因爲腹膜炎或膿胸引起的死亡率可随着時間的耽擱而迅速增加.

胃或十二指腸潰瘍穿孔可引起嚴重的腹膜炎,死亡率幾乎爲20%.患者可能有消化性潰瘍病史,但在約33%患者中,首發症狀爲突然發作的嚴重上腹痛.如果在患者症狀發生後不久進行檢查,其疼痛可能相對較輕,僅顯示輕度壓痛及蠕動減弱或消失.然而,在幾小時内可有嘔吐,上腹部或全腹壓痛和痙攣.

穿孔後6小時進行直立位腹部X線檢查将在約50%的患者中顯示一側或雙側膈下有氣體；随着時間推移,這種體征更爲常見.若診斷不能肯定,可将泛影葡胺經内置鼻胃管中注入胃内可顯示穿孔(泛影葡胺與标準鋇劑不同,并不刺激腹膜).手術越早,成功的機會越大.單純進行穿孔修補術或徹底手術(伴胃切除術或幽門成形術的迷走神經切斷術)應取決于患者的病史(例如潰瘍病)和狀況.

小腸穿孔可能由絞窄性梗阻,Meckel憩室穿孔引起.腹膜炎的診斷必須根據嚴重腹痛,壓痛及蠕動消失的臨床症狀而作出.除膈下遊離氣體外,X線檢查的價值不大,因有可能無異常發現.由于6小時内可發生壞疽和穿孔,故必須迅速進行剖腹探查術.

闌尾穿孔可發生在任何年齡,但是兒童和年輕患者腹膜炎的最常見原因.在兒童中,由于網膜發育較差,腹膜炎易于彌漫,在中,局限性腹膜炎和膿腫形成則較爲常見.右下腹或全腹有壓痛提示炎症的範圍.

若兒童有高熱,應于術前盡可能降溫.在中,抗生素的選擇包括頭孢甲氧黴素每日80~160mg/kg,分4次或丁胺卡那黴素每日15mg/kg,分3次加氯潔黴素每日20~40mg/kg,分4或3次給予.對兒童也可選用同樣抗生素,但劑量随着年齡及體重而相應調整.插入鼻導管和導尿管并計尿量.通過靜脈輸液保證水電解質平衡.在晚期患者中,患者狀況不可能在數小時内改善.如果膿腫和炎性腫塊形成,手術可能僅限于膿腫的引流,一旦有可能,應同時切除闌尾.

結腸穿孔可由梗阻,憩室炎,炎性疾病,中毒性巨結腸而引起.有時穿孔是自發性的.在結腸梗阻存在時,可發生盲腸穿孔,若盲腸直徑≥13cm時,這種災難随即發生.乙狀結腸或右側結腸憩室炎穿孔是結腸穿孔所緻腹膜炎中最常見的原因.應用強的松的患者容易引起這種穿孔；它們也可能發生在結腸任何部位；在本質上可爲靜止穿孔.其他免疫抑制劑(例如細胞毒制劑)也能增加穿孔的危險.導緻穿孔的其他疾病有潰瘍性結腸炎,克羅恩病或任何原因引起的中毒性巨結腸.這些疾病引起的腹膜炎幾乎都需要作結腸切除術.

急性壞死性小腸結腸炎發生于新生兒(參見第206節壞死性小腸結腸炎).由于腸穿孔和腹膜炎,約25%患者需要進行剖腹術.

小腸或結腸的血管性病變能引起壞疽和腹膜炎.通常可累及腸系膜上血管分布範圍,但是由腸系膜上動脈支配的區域可因主動脈瘤切除時該動脈的分離而失去血供.腹膜炎急性發作前持續數周或數月的腹絞痛提示與血管動脈粥樣硬化病變有關的腸系膜上動脈或分支的急性血栓閉塞.另外,近期有房性心律不齊,心肌梗死或心内膜炎史高度提示腸系膜上動脈栓塞及其所引起的腸缺血.這些疾病的特點是疼痛的嚴重程度遠超過發病早期的體格檢查所見.白細胞計數可達20000/μl或30000/μl.腸系膜靜脈血栓形成與真性紅細胞增多症,嚴重肝病及避孕藥的應用有關,但它也可以是特發性的.動脈造影術将可發現靜脈病變的性質.

非閉塞性腸缺血是腸道在無明顯器質性血管閉塞時的部分或全層壞死.這種情況可由于較長時間的休克或心肺分流術所引起,此時腸系膜血流量下降.在考慮該診斷的患者中,必須進行動脈造影.如證實是器質性血管病變,應予手術,而彌漫性痙攣則可能以血管擴張劑治療有效.穿透性腸壞死和腹膜炎必須采用腸切除術進行治療.所有這些病變的死亡率是非常高的.

穿孔的膽囊或膽道可引起穿孔.急性膽囊炎可引起膽囊穿孔,後者常導緻局部膿腫,偶可造成彌漫性腹膜炎.手術應包括膽囊切除術.引起膽汁性腹膜炎的最常見原因是膽囊切除術時的膽管醫源性損傷.

急性原發性腹膜炎可引起彌漫性腹痛,發熱及伴有嘔吐,腹瀉或便秘的腸梗阻.肺炎球菌性腹膜炎雖不常見,但是急性原發性腹膜炎的最常見原因,其主要發生于年輕女性.細菌經陰道而入似乎是原因之一.然而,25%患者爲男性,故敗血症可能是另一原因.其他病菌(例如鏈球菌,葡萄球菌)也可能引起原發性急性腹膜炎；絕大多數患者與敗血症有關.若懷疑該病,可能要進行腹穿放液.如果發現是肺炎球菌,葡萄球菌或淋球菌,應立即從靜脈中給予适當的抗生素治療.若未見液體或塗片爲革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性細菌的混合感染,則需要進行剖腹術.

胰腺炎首先造成腹膜後的滲出液,但不久便累及腹膜腔.它是一種化學性腹膜炎,開始時在滲出液中具有高水平的澱粉酶,後來可發生來自胃腸道的細菌污染.如果診斷看來是肯定的,且無創傷的因素,早期常應避免進行剖腹術,應将手術留待胰腺炎的并發症如胰腺壞死,膿腫或假性囊腫.然而保守治療無改善者可能是早期手術的指征.