結核性腹膜炎的治療

【概述】

結核性腹膜炎是由結核杆菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，可表現爲發熱、腹水、腹痛或腹塊，嚴重者可出現腸梗阻、腸穿孔、腸瘘及化膿性腹膜炎等并發症。臨床上多見于兒童及青壯年，女性略多于男性，**之比約爲1：2。

【診斷】

1．病史提問

兒童及青壯年，有結核病史或伴有腹膜外結核證據者。不明原因發熱達兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現，而白細胞及分類正常或輕度增高，血沉增快者應高度懷疑。此外還應詢問患者近期内有無結核病接觸史，及是否服用過激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。

2．體檢發現

發熱以午後低熱爲主，部分可表現爲中、高熱。可伴夜間盜汗，體重減輕，嚴重者出現浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水征陽性。合并有腸或腸系膜淋巴結核者可出現腸梗阻的表現。對已婚女性患者還應常規進行婦科檢查，以除外盆腔結核。

3．實驗室檢查

患者可伴輕、中度貧血，白細胞及分類多正常或稍高。多數患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置後自然凝固，少數呈淡血色，偶見乳糜樣。腹水化驗多半爲滲出液，部分嚴重患者因低蛋白血症或合并有肝硬化等疾病者可表現爲漏出液。腹水病因學檢查陽性率抵，濃縮查抗酸杆菌較難。近年來開展的腹水中結核杆菌PCR檢測法大大提高了陽性率，但也可出現假陽性。B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發現腸梗阻、結腸瘘及結腸外包塊等征象。腹腔鏡檢查具有确診價值，但僅限于有遊離腹水患者。

【治療措施】

結核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是争取早期、足量、長程，力求達到治愈，防止複發或并發症。同時注意加強營養，防止過勞。

抗結核治療常用的是：異煙肼0.3、利福平0.45辰起頓服，鏈黴素0.75肌肉注射每日一次，鏈黴素用藥1～2個月後改爲每周2次，以不引起毒性反應爲前提适當延長其療程。

病情控制後改爲異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監測肝功，如出現肝功損害，利福平可改爲已胺丁醇口服。療程應1～1.5年，必要時2年。對有血行播散或毒血症嚴重的患者，在有效的抗結核藥物治療的同時，可加用腎上腺皮質激素，以減輕毒血症。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。合并有完全性腸梗阻及急性穿孔者應考慮外科手術治療。

【治療措施】

結核性腹膜炎患者應加強營養，适當休息。聯合應用多種抗結核藥物，如鏈黴素和異菸肼，2～3月後改用菸肼和對氨水楊酸鈉，療程不得少于1年半。如出現耐藥性和副反應，尚可選用利福平、乙胺丁醇、氨硫脲、丙硫異煙胺等藥物。

腹水型結核性腹膜炎經積極抗結核治療後，必要時尚可放腹水，并在腹腔内注入黴素、異菸肼、氫化考的松，可促進腹水吸收。

粘連型腹腔結核并發急性完全性腸梗阻，幹酪型并發腸穿孔，或局限性腹膜炎緻包裹性積膿，或産生腹壁瘘、陰道瘘時，則需外科手術。粘連疏松而又局限時，可行松解。粘連局限但非常緊密時，不宜強行分離，可将該段腸管切除，或将梗阻上下端的腸管作側側吻合。腹腔原發性結核病竈，如輸卵管結核、腸結核，如能切除，應争取切除。不能切除的幹酪性病竈可切開剔除或搔刮，并放入抗結核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應盡量采用禁食、補液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術療法，多功奏效。

【病理改變】

由于機體反應性、免疫狀态不同；入侵之結核菌數量、毒力、類型、感染方式不同；以及治療措施不同等因素的影響，腹膜的病理改變可表現爲滲出、粘連、幹酪三型。以粘連型最多見，滲出型居次，幹酪型最少見。臨床上三型常互相并存，稱爲混合型。

1.滲出型  腹膜充血、水腫，表面覆以纖維蛋白滲出物，可見許多黃白色或灰白色細小結核結節，或互相融合。腹腔内有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水爲黃色，有時微呈血性。

2.粘連型  腹膜明顯增厚，大量纖維組織增生。腸襻間或與其他器緊密粘連，腸曲可受束帶壓迫而出現梗阻。腸系膜增厚、縮短，大網膜亦增厚變硬，呈團塊狀，嚴重者腹腔完全閉塞。

3.幹酪型  以幹酪樣壞死爲主要病變。腸曲、大網膜、腸系膜或腹内髒器之間互相粘連而分隔成多數小房，小房腔内有混濁或膿性積液，同時有幹酪壞死的腸系膜淋巴結參予其間，形成結核性膿腫。有時小房可向腸曲、陰道或腹壁穿破而形成瘘管。

【臨床表現】

可分爲急性和慢性兩種類型，以後者最多見。

急性結核性腹膜大多由于粟粒性結核血行播散所緻，也可由于腹内結核病竈和腸系膜淋巴結結核突然破裂所緻。患者常出現急腹痛，擴散至全腹，伴有低熱、腹脹等症狀。體檢時，腹部有較廣泛的輕度壓痛、反跳痛和腹肌緊張。全身中毒症狀不如細菌性腹膜炎重。白細胞計數不高。

慢性結核性腹膜炎通常發病緩慢。表現爲慢性結核中毒症狀，如消瘦、乏力、納差、貧血、盜汗、不規則低熱等。根據主要的臨床表現，可分爲腹水型、粘連型、幹酪潰瘍型三型。

腹水型起病緩慢，腹部逐漸脹大，直至可出現大量腹水，伴有腹部隐痛、腹脹、腹瀉。體檢時腹部輕度壓痛，叩診有移動性濁音。腹腔穿刺爲草黃色滲出液，少數可爲血性，有時呈咖啡色混蝕，内含狀小結晶（膽固醇）。滲出型結核性腹膜炎可單獨存在，也可爲多發性漿膜炎的一部分，合并有結核性胸膜炎、心包炎或腦膜炎。

粘連型以反複出現不完全性小腸梗阻爲特征。常有陣發性腹痛、腹脹，伴噁心、嘔吐。體檢時腹壁常有柔韌感。有時可扪及大小不等可見腸型、腸蠕動波，腹部膨隆、脹氣，腸鳴音亢進。梗阻解除後又可出現腹瀉。常因營養不良而呈慢性病容，形體消瘦。

幹酪潰瘍型的臨床症狀嚴重。由于結核病竈幹酪壞死和液化，有時尚可繼發化膿性細菌感染，患者可出現弛張熱，進行性消瘦、貧血、乏力，甚至出現惡病質。常有腹痛、腹瀉，或有腹脹、不排便排氣等腸梗阻症狀。腹部可扪及大小不等的包塊，有壓痛。腹壁有柔韌感或呈闆狀。幹酪液化病變潰破入腹腔時，出現局限性化膿性腹膜炎。病變向腹壁穿透時，腹壁可有紅腫，甚至潰破形成腹壁瘘或臍瘘。

【輔助檢查】

結核菌素反應強陽性，血沉增快，腹腔穿刺液爲草黃色滲出液，行動物接種結核菌陽性，腹部X線片發現多發性鈣化竈，胃腸鋇餐檢查有腸結核征象時，均有助于診斷必要時可行腹腔鏡檢查和腹膜活檢。