腎上腺危象治療與預防

　　各種應激均可使正常的腎上腺分泌皮質醇增多，約較平時增高2～7倍，嚴重應激狀态下，血皮質醇可高于1mg/L，以适應機體的需要。凡有原發或繼發的，急性或慢性的腎上腺皮質功能減退時，就不能産生正常量的皮質醇，應激時更不能相應地增加皮質醇的分泌，因此産生一系列腎上腺皮質激素缺乏的急性臨床表現：高熱，胃腸紊亂，循環虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安，谵妄甚至昏迷，稱爲腎上腺危象，診治稍失時機将耽誤病人生命。

　　一 治療

　　當考慮到本病時，不需等待化驗結果，應盡快急取時間，立刻給予治療。

　　(一)補充糖皮質激素　如有意識障礙和休克，應立即将氫化考的松琥珀酸鈉酯100mg溶于少量液體中由靜脈注入，此爲水溶性制劑，吸收快，能迅速進入體内，産生即刻和短暫改善循環衰竭的效果。随後氫化考的松(此制劑在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，應用時需用等滲鹽水或5%葡萄糖500ml稀釋)100～400mg溶于500～2000ml液體中靜脈滴注。有作者主張開始将氫化考的松100～200mg溶于5%葡萄糖鹽水1000ml中靜脈點滴，初30min可進250ml，其餘750ml在3～4h輸完。激素劑量視病情輕重和治療反應而定。北京協和醫院24例次于開始24h的用量爲100～1200mg，多數小于300mg。如激素用量大，爲避免潴鈉過多，可用氟美松靜脈滴注。應用糖皮質激素後常迅速奏效，脫離險境，胃腸道症狀基本消失，神志清楚，血壓恢複正常所需時間平均6h(0.5～12h)。最初24～48h内應采取靜脈滴注，爲了避免靜脈滴注液中斷後激素不能及時補充，可在靜脈滴注的同時，肌注醋酸考的松，兩者可有一天的重疊。但緊急搶救時，不主張用醋酸考的松，因肌注見效緩慢且吸收不均勻，它在體内需轉化爲氫化考的松才起作用，它在血液中濃度比直接肌注氫化考的松後低得多。病情好轉後，可單獨肌注醋酸考的松每次50mg，每6h一次，應迅速減量，約每日或隔日減量50%，當能進食時，即改口服。協和醫院平均第5天改口服，約半月左右減至維持量，多數病人的維持量爲考的松25～50mg/d。

　　(二)補充鹽皮質激素　如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松後，收縮壓不能回升至13.3kPa(100mmHg)，或者有低血鈉症，則可同時肌注醋酸去氧皮質酮(DOCA)1～3mg，日1～2次，也可在病情好轉并能進食時改服9α氟氫考的松0.05～0.2mg/d。嚴重慢性腎上腺皮質功能低減或雙腎上腺全切除後的病人需長期服維持量。應用鹽皮質激素期間要注意有無浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過量的副作用。

　　(三)糾正脫水和電解質紊亂　在嚴重腎上腺危象時，脫水很少超過總體液的10%，估計液體量的補充約正常體重的6%左右，如體重70kg，應補充液體量約4000ml。補液量尚需根據個體的脫水程度、年齡和心髒情況而定。輸液的成分，開始給5%葡萄糖鹽水1000ml，以後酌情而定，可補鈉150～250mmol/L。協和醫院初24h輸氯化鈉平均10g(4.5～30.5g)。例如病人體重55kg，血清鈉125mmol/L，則補鈉總量應爲(142-125)×55×0.6=561mmol，約合生理鹽水3600ml。一般不需立即補充所有鈉的丢失，開始可給總量的1/3或1/2，因随着适量糖皮質激素的應用，可幫助恢複總體鈉。關于高滲鹽水的應用尚存在争論，一種意見認爲可用于低血鈉時。但另一種意見認爲高滲鹽水将加重細胞内脫水，誘發昏迷和進一步衰竭，因此高滲鹽水需慎用，可在低血鈉症和應用糖與鹽皮質激素仍無好轉時采用，輸高滲鹽水時宜密切觀察。由于腎上腺皮質功能減退的病人，腎髒排洩水負荷的能力減退，因此液體輸入的總量和速度均需掌握，不能過量和過速，以防誘發肺水腫。如治療前有高鉀血症，當脫水和休克糾正，尿量增多，補充糖皮質激素和葡萄糖後，一般都能降至正常，在輸入第3L液體時，可酌情補鉀20～40mmol，以補充總體鉀的不足。本病可有酸中毒，但一般不成爲嚴重問題，不需補充堿物，當血二氧化碳結合力低于22Vol%(血碳酸氫<10mmol/L)時，可補充适量碳酸氫鈉。

　　(四)預防和治療低血糖　雖然本病隻缺乏皮質醇而不同時伴有生長激素的降低，因此低血糖的發生不如Sheehan病危象那麽多見，但亦應注意，治療期間需供給足量的葡萄糖。如果病人在家中或基層醫療單位已處于終末期，缺少上述特效藥物，可立即靜脈注入50%葡萄糖60～100ml，有助于延長生命，急取時間，使有可能采取特效的治療措施。

　　(五)處理誘因　合并感染時應選用有效、适量的抗生素，切口感染需擴創引流，在搶救期間應同時積極處理其他誘因。

　　病情危險期應設特護，加強護理。腎上腺皮質功能減退者對、巴比妥類藥物特别敏感，在危象特效治療開始前，應禁用這類藥物。

　　二 預防

　　應教育慢性腎上腺皮質功能減退的病人，堅持持續服激素，不得任意間斷。當遇應況時，必需在醫師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應激，将激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般4～5天之内即見控制。如有大的應激，如外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染等，應給予氫化考的松至200～300mg/d。在手術前數小時即應增加激素用量。當病人外出施行時，必需攜帶足量的激素以備應用。