急性呼吸窘迫綜合征發病機理

　　ARDS的病因各異，但是病理生理和臨床過程基本上并不依賴于特定病因，共同基礎是是肺泡-毛細血管的急性損傷。肺損傷可以是直接的，如胃酸或毒氣的吸入，胸啊創傷等導緻内皮或上細胞物理化學性損傷。而更多見的則是間接性肺損傷。雖然肺損傷的機制迄今未完全闡明，但已經确認它是系統性炎症反應綜合征的一部分。在肺泡毛細血管水平由細胞和體液介導的急性炎症反應，涉及兩個主要過程即炎症細胞的遷移與聚集，以及炎症介質的釋放，它們相輔相成，作用于肺泡毛細血管膜的特定成分，從而導緻通透性增高。

（一）炎症細胞的遷移與聚集幾乎所有肺内細胞都不同程度地參與ARDS的發病，而作爲ARDS急性炎症最重要的效應細胞之一的則是多形核白細胞（PMNs）。分離人且間質中僅有少量PMNs，約占1.6%。在創傷、膿毒血症、急性胰腺炎、理化刺激或體外循環等情況，由于内毒素脂多糖(LPS)、C5a、白細胞介素-8（IL-8）等因子作用，PMNs在肺毛細血管内大量聚集，首先是附壁流動并黏附于内皮細胞，再經跨内皮移行到肺間質，然後藉肺泡上皮脫屑而移至肺泡腔。這一過程有多種黏附分子的參與和調控。PMNs呼吸暴發和釋放其産物是肺損傷的重要環節。肺泡巨噬細胞(AMs)除作爲吞噬細胞和免疫反應的抗原遞呈細胞外，也是炎症反應的重要效應細胞，參與ARDS的發病，經刺激而激活的AMS釋放IL-1、腫瘤壞死因子-α（TNF-α)和IL-87等促使PMNs在肺趨化和聚集很可能是ALI的啓動因子。血小闆聚集和微栓塞是ARDS常見病理改變，推測血小闆聚集和微栓塞是ARDS常見病理改變，推測血小闆及其産物在ARDS如病機制中也起着重要作用。近年發現肺毛細血管和肺泡上皮細胞等結構細胞不單是靶細胞，也能參與炎症免疫反應，在ARDS在次級炎症反應中具有特殊意義。

（二）炎症介質釋放炎症細胞激活和釋放介質是同炎症反應伴随存在的，密不可分，這裏僅爲叙述方便而分開讨論。以細菌LPS刺激爲例，它與巨噬細胞表面受體結合，引起細胞脫落和細胞小器釋放衆多介質，包括：①脂類介質如花生四烯酸代謝産物、血小闆活化因子（PAF）；②反應性氧代謝物有超氧陰離子（O2-）、過氧化氫（H2O2）、羟根（OH·）和單體氧（IO2），除H2O2外，對稱氧自身虛誇。③肽類物質如PMNs/AMs蛋白酶、補體底物、參與凝血與纖溶過程的各種成份、細胞因子，甚至有人将屬于黏附分子冢族的整合素也列如此類介質。前些年對前兩類介質研究甚多，而近年對肽類介質尤其是炎前細胞因子和黏附分子更爲關注，它閃可能是啓動和推動ARDS“炎症瀑布”、細胞趨化、跨膜遷移和聚集、炎症反應和次級介質釋放的重要介導物質。

（三）肺泡毛細血管損傷和通透性增高維持和調節毛細血管結構完整性和通透性的成分包括細胞外基質、細胞間連接、細胞骨架以及胞飲運輸與細胞底物的相互作用。ARDS的直接和間接損傷對上述每個環節都可以産生影響。氧自身基、蛋白酶、細胞因子、花生四烯酸代謝産物以及高荷電産物（如中性粒細胞主要陽離子蛋白）等可以通過下列途徑改變膜屏障的通透性；⑴裂解基底膜蛋白和（或）細胞粘附因子；⑵改變細胞外系纖維基質網結構；⑶影響細胞骨架的纖絲系統，導緻細胞變形和連接撕裂。