努力提高肺栓塞的早期診斷率

　　1.概述
　　肺動脈栓塞（pulmonary embolism PE），爲内源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床病理生理綜合症。發生肺出血或壞死者稱肺梗死。

　　PE的發病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。美國日靜脈血栓(PE．及深靜脈血栓)住院人數650 000／年，死亡人數50 000人／年，其死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死[1]。PE發生人數據估算大約 650 000／年。不經治療的PE死亡率20%～30%，診斷明确并經過治療者死亡率降至2%～8%[2]。目前，國内對PE的警惕性不高，正确診斷率低，誤診率高。

　　2.PE的發病機制及危險因素
　　1819年Laennec報告首例PE，指出本病源于深靜脈血栓。 1856年 Rudolf Virchow假設靜脈内凝血三要素。（1）血管内局部損傷；（2）高凝狀态；（3）血液淤滞。傳統将發病分爲遺傳性（原發）和獲得性（繼發）。目前認爲，PE病人有許多遺傳傾向——原發性高凝狀态，在促發因素作用下形成血栓。與血栓相關的高凝狀态包括；V因子突變、S蛋白缺陷、抗纖維蛋白酶III缺乏。促進靜脈血栓形成的因素：手術／缺少活動／創傷、肥胖、高齡、口服避孕藥／妊娠／産後、中風／脊髓損傷、中心靜脈導管留置[3]。

　　75％～90％PE的柱子來源于下肢深靜脈血栓（DVT），但使有 10％的病人可通過病史詢問及檢查發現。83例死于PE的患者屍檢發現83％有下肢DVT，但僅有 19％生前有 DVT症狀、法國一項多中心靜脈血栓病臨床流行病學研究結果表明[4]：446例DVT病人中有高達87％的病人發生緻命性的PE。有關DVT危險因素的研究表明：65歲以上，有靜脈血栓史，近3個月内有手術或下肢外傷史，惡性腫瘤及靜脈曲張等5個面素爲DVT發生的獨立因素。

　　3．PE的臨床表現及體征

　　3．1 臨床表現
　　PE的病人可出現三種不同的征候群[5]：

　　（1）急性肺校死：爲較大的桂子完全阻斷肺動脈的遠端。表現爲胸痛、咯血。

　　（2）急性不明原因的呼吸困難。

　　（3）急性肺心病。杜子阻斷60％～75％肺循環所緻，表現爲休克、旱厥或摔死。

　　3．2 體征
　　病人可有低熱、紫绀、心動過速、頸靜脈怒張和低血壓。聽診。P2亢進或胸膜摩擦音。有些病人可無症狀及體征。Nielsen等通過肺通氣灌注顯像證實。87例PE病人中43例無症狀，但靜脈造影均證實有DVT。

　　4．PE的輔助檢查

　　4．1動脈血氣
　　PE典型的血氣改變爲：低氧血症、低碳酸血症和肺腦動脈血氧分差增大。但診斷PE的價值仍有限。Stein[6]等人在PIOPED研究中證實，768例PE病人中既往無心肺疾病病史者，38％血氣正常，既往有心肺疾病史者，14％血氣爲正常。

　　4．2 心電圖
　　PE的心電圖多表現爲右心負荷過重。包括：不完全性有柬支傳導阻滞或完全性右柬支傳導阻滞；SIQIITIII；，即在I導聯出現深S波，III導聯出現q／Q波和T波倒置；II導無 Q波；QRS電軸＞90度或不确定；肢導低電壓；II導T波倒置或V1～V4T波倒置。Sreeram等分析了49例明病人入院時心電圖，76％病人具備三條以上上述心電E表現。另外一項研究提示80例PE病人中68％常見的ECG改變爲一個或多個導聯的T波倒置。另外指出溶栓治療後ECG改變逆轉，提示病人預後良好[7]。心電圖不出現SIQIIITIII；經典表現不能除外PE。

　　4．3胸部平片
　　敏感性及特異性均較低。PlOPED研究證實，383側PE病人中12％的平片正常。PE的胸部平片表現：（1）血流減少；（2）栓塞近端動脈增粗；（3）肺梗死性病變。

　　4．4放射性通氣／灌注顯像
　　爲一安全天創及有價值的診斷方法＞常用锝99标記的人體白蛋白微粒靜脈注射，放射性顆粒滞留在肺毛細血管前小動脈，放射性核素的分布與肺血流成正比。PE典型的改變爲呈肺段分布的灌注缺損。肺灌注掃描的敏感性高，但特異性較差。各種原因所緻肺血流受損，均可引起肺灌注現象的異常：（1）血管髒外受壓（腫瘤、胸腔積液或氣胸）；（2）慢性肺部炎症、噴氣管擴張等；（3）局部肺泡缺氧引起的肺血管收緒很性阻塞性肺疾病）；（4）肺血管阻力增加（充血性心力衰竭）；（5）肺組織纖維化。爲降低肺灌注掃描的假陽性率，隔日可作肺通氣掃描。肺通氣／灌注掃描結果評估：（1）肺通氣掃描正常，而灌注掃描是典型肺段分布的灌注缺掼，高度懷疑PE。（2）病變部位既無通氣也無血流灌注，可能爲肺實質病變，不能診斷PE（肺極死除外）／（3）肺通氣掃描異常，灌注無缺損，爲肺實質性疾病。（4）肺通氣與灌注掃描均正常，可除外症狀性區。一些研究探讨了肺灌注顯像正常病人的預後。一項爲包括68例病人的回顧性分析，另兩項爲對于臨床懷疑PE、肺灌注現象正常而未執假治療的病人的前瞻性研究[8]。三項研究共包括了693例病人，在至少3個月的随訪中，一例病人發生了緻命的PE，另一例發生非緻命性血栓栓塞事件。急事件發生率爲0．2％（95%CI 0．1％～0．4％）。因此認爲對于肺灌注顯像正常的病人可不于抗凝治療。但應除外那些臨床上有高度血栓栓塞可能的病人。

　　4．5超聲心動圖
　　超聲心動圖可提供一些有價值的診斷依據。包括直接征象和間接征象。直接征象：直接看到血栓（超聲見到血栓與預後不良有關）。48例超聲發現右心血栓者，早期死亡率42％。間接征象：右室擴張；右室壁運動減弱、室間隔運動異常、RV／LV比值增大（＞0．5），肺動脈擴張和三尖瓣返流流速增快（3～3．5m／s）。最近報道[9]，右定局部宣壁運動異常爲急性 PE的特異性征象。與其他引起右室收縮負荷過重的疾病不同，急性PE引起的室

　　壁運動異常并不影響右室遊離壁心尖部分。在85例急性PR病人中發現敏感性爲對％，特異性爲94％。Krivec[10]等認爲對于休克及心肺複蘇的病人，床旁經食管超聲（TEE）有可能爲首選的診斷手段。并有可能确診PE。Kasper等在一項前瞻性研究中證實，317例PE病人中超聲提示右心負荷過重者，死亡率13％，而無右心後負荷過重者死亡率僅爲山。因此認爲美曾打心負荷過重的征象與預後水良密切相關。另外，在PE診斷及治療指南中提出，目前需要一項前瞻性研究去評價超聲心動圖是否能确定無低血壓及林克的PE病人中哪些病人可以從溶栓治療而不是抗凝治療中受益[11]。

　　4．6 CT及MRI
　　造影增強CT可顯示左右肺動脈及其分支的血栓。腔内對球性或偏心性充盈缺損及截斷性阻塞爲PE的典型表現。螺旋CT（SCT）及超高速CT明顯提高掃描時間的分辨率。SCT診斷PE的準确性～直存在争議。最初有關與肺動脈造影比較的研究報道，SCT診斷PE的敏感性及特異性均接近100％。最近更多的系列研究提供了更多的證據。SCT的敏感性及特異性範圍分别爲53％～89％，78％～100％[12]。在最近一項成本一效益（ceos-effectiveness）研究中顯示[13]，調查的五種最低費用（最低死亡率勺的檢查手段都包括SCT造影。Goog-man［14］認爲歐方在．臨床懷疑 PE仿診斷程序中應占有一席之地。基于SC丁操作的可行性，這種地位會越來越重要。在一些醫療機構，SCT已被列入臨床診療常規。SCT被作爲PE的一種初篩手段，或者與肺灌注掃描及超聲造影同時進行。

　　4．7肺動脈造影。
　　爲目前公認的診斷PE的金指标。具有較高的敏感性及特異性。PE的肺動脈造影征象有：（1）血管腔内充盈缺損（2）肺動脈截斷現象（3）某一肺區域血流減少。PIOPED研究結果提示[15]，1 111例病人進行肺動脈造影，因并發症導緻死亡者爲5例（0．5％），其中2例用呼吸機，另2例在受檢之前存在嚴重的心力衰竭。9例（1％）出現嚴重非緻命性并發症，另外非嚴重性并發症發生率爲湖。着嚴格篩選病人，尤其是除外一些腎功能不全、心功能不全及肺動脈高壓的病人，可大大降低并發症的發生。在一項嚴格篩選病人的試驗中，140例病人接受肺動脈造影檢查，無一例死亡i并發症發生率爲2％。

　　4．8 D-dimer D-dimer爲纖維蛋白降解産物，近些年來研究較多[18~20]。 D-dimer濃度升高，對診斷PE敏感性高，但特異性差。一項對29個研究的警革分析發現；用乳膠凝集試驗法及ELISA方法測定檢測PE及DVT病人的D-dimer濃度，敏感性分别爲 48％~96％和88％～100％，特異性分别爲21％～100％和10％～68％。在急性PE或DVT時用ELISA方法或ELISA-derived方法測定D-dimer，敏感性較高（＞99％）、多大于500μs／l。因此D-dimer＜500μs／l可以排除PE。D-dimer适用于急診室懷疑PE的病人。但D-dimet特異性較差，因此＞500μs／l對PE的預測價值較低，尤其對于80歲以上高齡者及住院期間發生的可疑PE的病人。因此D-dimer檢測不适于這些人。

　　4．9下肢深靜脈檢查

　　下肢和盆腔的深靜脈血栓爲PE柱子的主要來源，因此對懷疑PE的高危人群的影像學檢查應包括DVT的檢查。（1）M維超聲檢查爲首選方法，尤其對股、靜脈可顯示靜脈腔内的血栓回聲，敏感性及特異性均較高。（2）放射性核素靜脈造影碘-131纖維蛋白原顯像可檢測下肢靜脈新鮮血栓；锝-99gm顯像主要征象爲完全或不完全性血管阻塞，繼發的側技循環等。（3）靜脈造影可顯示靜脈阻塞的部位、性質和程度，側枝循環及靜脈功能，但可緻過敏反應及靜脈炎加重，甚至桂子脫落及再發PE。因此傳統靜脈造影已較少應用。

　　5．PE的治療

　　5．1抗凝
　　普通肝素：對于血流動力學穩定者靜脈給予肝素抗凝。1998年第五屆北美溶栓及抗凝年會上提出區或DVT病人應用肝素要足量，應使血漿抗Xa因子活性爲0．3～0．6[21]對于穩定病人可用低分子肝素代替肝素，但大塊PE不能替代。起始治療肝素要足量，先靜推（5 000～10 000IU），然後持續靜點，靜點速度根據作重和凝血分析調整，但不能低于1 250IU/h，開始速度越快，達到抗凝治療水平越快［22］。靜脈點滴時應密切監測APTT，使其維持在正常對照的1．5～2．5倍。靜推廳4～6小時測第一次APTT。在一些情況下，例如肝素更多地結合于血漿蛋白時，APTT不能反映肝素用量，應測抗Xa因子活性，使抗Xa因子活性在0． 3～0．6IU。

　　低分子肝素：可獲得與普通肝素同樣的效果，出血及死亡率相同。一項有關PE研究的資料發現[23]：612例穩定的PE病人随機分爲一天一次皮射或靜脈應用普通肝素，兩組都同時給予華法林，治療後8天及90天兩組之間再發栓塞、出血及死亡率無明顯差别。低分子肝素半衰期長，注射簡單且不用監測，但其價格較普通肝素偏貴。

　　華法林：應在最初應用肝素3天内同時使用，延遲使用可能會增加住院天數或增加再發率。華法休的劑量應根據INR調整，合并肝素治療4～5天使INR達治療水平至少2天。INR達治療水平前，應每天監測INR，然後每2周一次，每1周一次，長期治療每4周監測一次。

　　有關單法林應用的時間仍有争議。Schulman[24]待研究了897例靜脈血栓病人（其中PE107例），随機分爲治療6周及6個月，發現治療6局組再栓塞的發生率爲後者的2倍，而兩組出血的發生率相同。另一項研究發現712例靜脈血性病人應用華法林治療，治療3個月組較治療4周組再發栓塞率明顯降低。而對手術後DVT及PE病人的亞組分析發現，治療4周與治療3個月組再發栓塞的機率均較低（3%），兩組之間天顯著性差異。因此提議這些病人需抗凝治療4周。

　　5．2溶栓治療
　　對于血流動力學不穩定的病人，需給予溶栓治療。溶栓的時間富爲症狀發作後14天[25]。溶栓的指征爲；（1）大塊PE（超過2個肺葉血管）；（2）PE伴休克．（3）原有心肺疾病的次大塊PE引起的循環衰竭者。溶性的禁忌證包括絕對禁忌證及相對禁忌證。絕對禁忌證包括。活動性出血、近期自發性顱内出血。相對禁忌證包括：近期外科大手術尤個廳内缺血性卒中，10天内出現胃腸道出血，15天構嚴重創傷，不能控制的嚴重高血壓（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg），近期心肺複蘇，血小闆＜100 000／m3，凝血酶原活動度＜50％、妊娠、細菌性心内膜炎、糖尿病性出血性視網膜病變等。溶栓的藥物可選擇t－PA。尿激酶或鍵激酶。1990年美國食品藥品管理局批準的PE溶栓方案：SK負荷量用0．．D00／30分鍾，繼以 100 000/h維持24小時；UK負荷量4 400u/kg／10分鍾，繼4400u·kg-1·h-1維持24小時；t－PA 100mg／2h，或100mg／2～4h持續靜脈滴注。究竟那種藥物更爲有效且出血副作用發生率低，目前尚無定論。記有一些有關溶栓藥物的對比試驗。盡管采用不同藥物及不同溶栓方案治療死亡率無顯著差别，但在早期某些血流動力學改變及安全性方面仍有不同。 SOrs及 MelleVe8U等[26，27]發現 t－PA 100mg 2小時輸注與0.6ms／kg 15min或 SK1500000U 2小時比較，t-PA 2小時輸入組第1小時内血流動力學改善更明顯。但三種方案在出血及死亡率等方面無顯著差别。t－PA與尿激酶的對比研究發現：t－PA100mg2小時輸注，UK 4 400u／kg靜推後給予4 400u·kg-1·h-1共24小時。UK組出血發生率22％，而t－PA組無一例出血；另外還有研究對比了鏈激酶與尿激酶溶栓治療，兩組療效及副作用均免顯著差異，Werstraete等還對比了導管到達血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發現血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降，兩組無顯著性差異。另外有報道對危重病人将導管直接伸至血栓部位開通閉塞血管，挽救病人生命。

　　5．3下腔靜脈濾網
　　1967年 Mobin-Uddin首先報道了下腔靜脈濾網（IVC）可預防PE。PE病人安置濾網的适應征爲：（1）抗凝治療禁忌而 PE已證實；（2）盡管治療充分但抗凝失敗（例如複發的PE）；（3）在高危的病人中預防使用。大多數非漂浮性DVT很少出現栓子，且能被單獨肝素抗凝處理。IVC濾網預防PE而不是預防DVT，因此當濾網置入時， 應使用肝素抗凝，以防止進一步血栓形成。目前國内濫用濾網的現象比較嚴重，應嚴格掌握适應證。

　　5．4 外科取栓及導管取栓
　　對一些大的肺動脈栓子且具有溶栓禁忌證及經過充分的内科治療病情迅速惡化的患者，可考慮外科取栓。另外對于一些較大的、緻命的栓子，也可考慮在局部溶栓的同時經導管運河栓。

　　PE爲一常見的心肺疾病，病死率高，臨床易漏診、誤診。随着診斷技術及水平的提高，治療方法的改進，臨床醫師将進一步提高對PE的認識，減少漏診及誤診率，使更多的患者得到及時的診斷及正确的治療，降低其病死率及緻殘率。