負瘤骨滅活再植治療肢體惡性骨腫瘤(附九例報告)

負瘤骨滅活再植治療肢體惡性骨腫瘤(附九例報告)

齊魯腫瘤雜志 1998年第4期第5卷 論著摘要

作者：邵樂寨　李愛清　劉春萍　宋金剛

單位：邵樂寨　李愛清　劉春萍　沂源縣（256100） 山東省沂源縣人民醫院; 宋金剛 天津市（300060） 天津市腫瘤醫院

　　1991年4月至1996年8月，作者在術前術後大劑量化療的配合下，開展了負瘤骨截滅活再植術的臨床研究，保肢治療惡生骨腫瘤9例，收到了較滿意的效果。報告分析如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　一般臨床資料　9例患者，男5例，女4例，年齡13～28歲。骨肉瘤7例，骨軟骨肉瘤1例，骨惡性纖維組織細胞瘤1例。肱骨近端3例，股骨遠端6例。根據Enneking分期，2例爲IB，3例爲ⅡA，4例爲ⅡB期。

　　1.2　方法

　　1.2.1　化療　除1例骨軟骨肉瘤外，常規于術前使用全身大劑量聯合化療，以HDMTX-CF方案爲主，配以VCR、ADM、DDP等。MTX每次劑量高達3～12g/m2，手術前4周開始，每周1次，連用4次，第5周手術，術手2周拆線後，根據鏡下觀察腫瘤細胞的壞死率，決定術後化療的方案。腫瘤細胞壞死率＞90%者，按原方案給三個療程化療。本組2例骨肉瘤，腫瘤細胞壞死＜90%，我們更換化療方案，但療效仍未見明顯提高，已死亡。

　　1.2.2　負瘤骨的截除　手術時于腫瘤外健康組織間隙進入，不進入腫瘤病竈内切割，骨幹從距腫瘤6～8cm處截斷，斷端骨行快速冰凍，病理檢查陰性爲标準，另一端由關節處離斷。将負瘤骨及周圍軟組織整塊取下，置于另一手術桌上，刮除軟組織及腫瘤組織，于骨骺端例面鑿骨窗，協肋刮除髓腔内腫瘤組織，清除一切肉眼可見的瘤組織和軟組織，僅保留骨殘殼。

　　1.2.3　滅活與再植　将骨殼用生理鹽水沖洗後，4例行煮沸滅活，即置于100℃水中煮沸20分鍾。5例行酒精滅活，即置于95%酒精中浸泡滅活30分鍾。取出用生理鹽水沖洗。股骨遠端6例，用骨水泥填塞骨髓腔，負瘤骨有缺損時，根據力線方向置1～3枚骨圓針于缺損處，再用骨水泥填充之。使其堅固不易折斷。将其再植于原處。加壓鋼闆固定，在原韌帶附着處鑽孔，将膝關節交叉韌帶及内、外側副韌帶複位縫合。肱骨近端3例，将骨殼鑿成槽狀，另切口取一段腓近端，插入肱骨殼之槽中，遠端腓骨要長出肱骨2.5cm，以便将腓骨于多餘部分插入遠端健康肱骨髓腔内，鋼闆螺絲釘固定，恢複肱骨的完整。将其複位于肩關節處，縫合關節囊，将有功能的肌肉及肌腱複位縫合固定。置多孔引流管行負壓引流。術後用石膏托或夾闆支架固定患肢于功能位，術後7～10天即開始主動練習肌肉收縮。6～7周拍片，根據骨痂形成情況，盡早進行關節屈伸活動，繼之可行扶拐地下活動等。

　　2　結果

　　9例患者随訪1年至6年4個月。3例骨肉瘤複發及轉移，死于術後9個月至2年，1例股骨下端骨肉瘤因術後切口感染壞死而截肢，随訪2年4個月仍健在。其餘5例，包括2例上肢3例下肢，随訪1至6年4個月仍無瘤生存。患肢功能恢複尚滿意，下肢者走路無痛，走平路無明顯跛行，上樓梯可不扶欄杆。上肢者能梳頭紮腰帶，自理日常生活。

　　3　讨論

　　肢體惡性骨腫瘤以往多采用高位截肢，5年生存率仍爲15%～20%［1］。究其原因是截肢後不能阻止肺和其它髒器轉移。1972年Jaffe首先開始使用甲氨蝶呤化療。近10餘年來，又有DDP、ADM等藥物的廣泛臨床使用，目前使四肢惡性骨腫瘤，尤其是骨肉瘤的生存率大大提高，5年生存率可達77%～80%［2］。又有區域性動脈化療的應用，爲保肢療法提供了條件和保障。化療對骨肉瘤不再是一種輔助性的姑息治療，而是拯救生命的主要措施。

　　理論上最佳骨惡性腫瘤手術，要達到根治性邊緣切除(mdical margin)，而事實上保肢術難以達到此要求［3］。本組病例，力争采用廣泛性邊緣切除(Wide margin)，手術時從腫瘤周圍正常組織内進行，切除包括“反應區”以外的部分正常組織，但有時腫瘤與神經及大血管相鄰，要注意保護，這樣則隻能達到邊緣性切除(marginal margin)。但決不能進入腫瘤竈行病竈内手術(intra Lesional margin)。既要達到廣泛性地緣切除，又要保留有功能的肌肉及韌帶，就必須嚴格掌握保肢術的适應證，按Enneking分期診斷标準，ⅡA期病人是公認的最佳适應症，而ⅡB期病人，則有較多争論。有人認爲ⅡB(G2T2)已不能采用局廣泛切除術，而隻能行截肢術［4］，根據作者的經驗認爲ⅡB期病人在大劑量聯合化療明顯有效後，部分病人可以保肢。本組病例有4例是ⅡB期，其中2例随訪1.5年及3.5年仍無瘤存活。2例局部複發及肺轉移，死亡于術後9個月及2年。作者體會，ⅡB期病例，術前化療能使腫瘤分界明顯，腫瘤明顯縮小，發燒減輕，影象學上見鈣化明顯增多，明瘤周圍水腫消退消失者，可行保肢術。反之則不宜保肢。對術後腫瘤細胞壞死率＜90%者，行高位截肢爲宜。

　　負瘤骨的酒精滅活和煮沸滅活是安全的，腫瘤滅活是徹底的。本組2例複發，皆爲周圍軟組織切除不徹底所緻，與負瘤骨滅活再植無關。從患肢術後功能恢複角度來講，作者體會以酒精滅活爲佳。而煮沸滅活易于術後繼發感染、窦道形成、關節變形、骨吸收明顯，影響關節功能的恢複。而将自體骨植入骨殘殼中，有利于血運重建和肉芽組織形成，減少感染液化及窦道的形式，有利于關節功能的恢複。

　　關節活動度是肢體功能恢複的重要指标。作者采取在加強内固定的基礎上，讓病人早期練習肌肉收縮，早期适當下地負重，适時去除外固定進行關節伸屈鍛煉，取得了較滿意的效果，有推廣實用價值。

　　參考文獻

　　[1].馬忠泰，栗懷廣，高淑能，等.骨肉瘤患者的保留患肢治療60例報告.中華外科雜志，1995，33(2)：82.

　　[2].馬忠泰，當前骨肉瘤治療中的幾個問題.中華骨科雜志，1995，15(2)：803.

　　[3].黃承達，廖威明，骨肉瘤保肢治療進展.國外醫學腫瘤學分冊，1993，(1)：19.

　　[4].湯钊猷主編.現代腫瘤學.上海：上海醫科大學出版社，1993：1052.