肢體原發惡性骨腫瘤酒精滅活再植的遠期療效觀察

江蘇醫藥 1999年第7期第25卷 論著、經驗交流

作者：崔同海　俞家華　施乾元　陸　炜　薛啓明

單位：太倉市骨腫瘤康複醫療中心　郵政編碼：215400

關鍵詞：肢體原發惡性骨腫瘤　酒精滅活再植　大劑量化療

　　摘要　58例肢體原發惡性骨腫瘤采用保肢手術，骨腫瘤段截除刮除後酒精滅活再植術。手術前後配合大劑量化療等，經7年以上的觀察，僅5例局部軟組織複發（占0.86％），7年生存率爲60.2％。與同期截肢組的48例，7年生存率60.4％相比，無顯著差異（P＞0.05）。

　　近10多年來，随着化療藥物的迅速發展和外科手術的進步，保留肢體的手術已逐漸成爲治療肢體原發惡性骨腫瘤的趨向［1，2］。我院自1984年以來，共收治117例肢體原發惡性骨腫瘤，在大劑量化療的配合下進行外科治療，106例獲得随訪。58例采用骨腫瘤段截除、刮除後酒精滅活再植，與同期的48例截肢、關節離斷作對照，對兩組病例的遠期療效進行比較。

　　臨床資料

　　一、一般資料　106例分爲兩組，酒精滅活再植組（滅活）58例，其中男31例，女27例，年齡7～60歲，平均13.5歲；截肢關節離斷(截肢離斷)組48例，其中男26例，女22例，年齡5～31歲，平均19.2歲。

　　二、發病部位　滅活組：股骨下端31例，胫骨上端27例。截肢離斷組：股骨下端25例，胫骨上端18例，胫骨下端1例，股骨上端2例，肱骨上段2例。

　　三、診斷　滅活組：骨肉瘤48例，惡性纖維組織細胞瘤3例，骨纖維肉瘤4例，尤文氏瘤2例，惡性骨巨細胞瘤1例。截肢離斷組：骨肉瘤42例，滑膜肉瘤4例，尤文氏瘤及惡性纖維組織細胞瘤各1例。

　　四、依照Enneking分級　滅活組：ⅠA8例，ⅡA37例，ⅡB9例，ⅢA4例。截肢離斷組：ⅠA4例，ⅡA21例，ⅢB18例，ⅢA5例。

　　五、治療

　　1.化療：兩組病例在術前均用大劑量化療，術後每隔半個月化療一次，有2／3的病例在總療程結束後再間斷性化療，維持1.5～2年。化療藥物以MTX（氨甲喋呤）爲主，配有ADM（阿黴素）、DDP（順鉑）、VCR（長春新堿）、VDS（長春化堿酰胺）、CTX（環磷酰胺）或ECTX（異環磷酰胺），DDP、VDS均靜脈給藥。

　　2.滅活：首次化療1～2周後，行腫瘤骨大塊段截除，體外刮除腫瘤組織，僅保留殘殼，清洗後浸泡于95％的酒精中，約45min取出後用蒸餾水沖洗；空腔内置入鋼針1～2根，填充骨水泥，放回原處，用鋼闆螺釘固定，石膏托固定于功能位。4周後拆除石膏進行功能鍛煉。

　　3.高位截肢或關節離斷術：48例中對股骨下端者行股骨上1／3截肢或髋關節離斷，中上段者行半骨盆切除，胫骨上端者行大腿下1／3或中上1／3截肢。

　　結　　果

　　随訪截止1996年底，117例中獲得随訪者106例，占90.5％。失訪11例，占9.4％，均爲截肢離斷組。随訪最長11年，最短7年，106例術後随訪5年生存率爲63.2％，7年爲60.3％。兩組生存率比較見附表。

附表　兩組生存率比較

生存年限 滅　　活 截肢離斷 合　　計
n ％ n ％ n ％
1 52 89.7 41 85.4 93 87.7
2 45 77.6 33 68.8 78 73.6
3 38 65.5 31 64.6 69 65.1
4 37 63.8 30 63.0 67 63.2
5 37 63.8 30 63.0 67 63.2
6 35 60.3 29 60.4 64 60.3
7 35 60.3 29 60.4 64 60.3

　　兩組經統計學分析P＞0.05　　兩組病例術前均經X線手術、病理切片綜合确診，随訪資料中均行X線、胸片及局部X線攝片檢查而獲得結果。上述随訪表明，5年生存率爲63.2％，滅活和截肢離斷的5年和7年以上的生存率，無顯著差異（P＞0.05）。死亡病例中，83.1％于術後1～3年内死于肺轉移。滅活組中5例發生鋼闆折斷或殘殼骨折，其中4例經再次手術作内固定，恢複了肢體的連續性，術中取骨組織作病理檢查未發現腫瘤細胞。截肢的35例中，有3例截肢端軟組織複發作了半骨盆切除。

　　讨　　論

　　一、手術治療仍爲肢體原發惡性骨腫瘤治療的重要手段，近10多年來在化療的配合下，外科治療更趨于保留肢體。我院自1984年以來采用了在大劑量化療下，腫瘤骨段大塊截除，體外刮除後，酒精滅活再植并對此種方法進行了改進。腫瘤段截後去除病變組織，殘殼内置入1～2枚克氏針，再用骨水泥塑形，滅活後再用蒸餾水沖洗，改變細胞内外的滲透壓，這些可能起到增加滅活的徹底性和殘殼的牢固性。1993年我院報道44例5年生存率爲63.7％［3］，本文滅活組的58例中6年、7年無瘤生存率達60.3％。存活的35例中有11例達11年，占42.8％。滅活組中有軟組織複發和殘殼鋼闆斷裂而再次手術的病例，通過病理檢查未發現腫瘤細胞浸潤到原處或殘留的骨組織，表明此種保肢方法是可行的。90年代初，譚遠超、徐莘香等［4，5］采用酒精滅活再植治療四肢骨腫瘤獲滿意療效。

　　二、适應證的選擇是滅活手術成功的關鍵，與術後存活密切相關。國外有學者強調，保肢指征應是14歲以上的患者ⅡA期腫瘤，對化療反應好的ⅡB期腫瘤［6，7］。我們認爲對發展較快的良性腫瘤、低毒性惡性骨腫瘤、分化較差的早期原發惡性骨腫瘤，浸潤範圍較爲局限者爲适應證。按照Enneking的分級方法，良性骨腫瘤3G0T1～2；惡性骨腫瘤ⅠA、ⅠB或ⅡA爲首選病例。而浸潤範圍較廣的原發性惡性骨腫瘤不宜采用此法，本組有3例骨腫瘤浸潤較廣泛，且有膝關節屈曲性攣縮達ⅡB，因家屬拒絕截肢而行此項手術，結果均在1～2年内因局部複發肺轉移而死亡。另外對殘殼太薄難以維持其輪廓，即使腔内置入骨水泥仍不易塑形。而骨水泥的脆性較強，尤其殘殼菲薄者易折斷，我們加用了鋼針增加了牢固性。3例内固定鋼闆折斷分别發生在術後的2.5個月和7個月。其折斷部位，均位于再植殘殼的斷端，這與鋼闆的質量差有關，再次手術時更換了加壓鋼闆。

　　三、術前術後有規則的化療是提高滅活生存率的保證，本文觀察的106例中，術前均進行了靜脈化療1次，僅有1／4病例術前化療3～4次。術前化療能消滅全身性微小病竈，提高局部病竈的腫瘤細胞壞死率。有人報道如局部壞死率達90％以上者，則5年生存率達90％［8］。本組術前多次化療的病例，術後僅有3～4年随訪期，病例少難以讨論。但化療後局部病竈壞死，其周邊界限逐漸分明，給滅活手術的徹底性創造了有利的條件。本文病例中在大劑量MTX化療後再有肺轉移者，采用ADM＋VCR或VDS，或ECTX＋DDP＋VDS較好。截肢組中1例初期肺轉移者采用ADM＋VDS化療，病竈消失；1例滅活後3年發生肺轉移且範圍較大，經再次采用ECTX＋DDP＋VDS化療，至今存活已5年，無症狀照常工作。

　　四、術後的關節功能恢複是保肢手術的重要一環，關鍵是交叉韌帶和内外側附韌帶修補，保證了關節的穩定性，術後的關節功能鍛煉是恢複功能的保證。

　　參考文獻

　　?［1］　lane JM, et al. Clin Orthop 1986；204：93．

　　?［2］　Mnaymneh w, et al. Orthop Clin North Am 1989；20：45．

　　?［3］　崔同海，等．蘇州醫學院學報 1993；4：307．

　　?［4］　譚遠超，等．中華骨科雜志 1994；2：125．

　　?［5］　徐莘香，等．中華骨科雜志 1997；7：430．

　　?［6］　Jaffe N, et al. Cancer Treat Rep 1978；62：217．

　　?［7］　Rao BN, et al. J Pediatr Surg 1983；18：901．

　　?［8］　Rosen G.Orthopadics 1985；8：659．