現代影像醫學與骨腫瘤診斷治療的關系

現代影像醫學與骨腫瘤診斷治療的關系

中華骨科雜志 2000年第0期第20卷 骨腫瘤

作者：孫鼎元　姚健　王林森

單位：天津醫院放射科　300211

　　醫學影像學是利用影像表現的特點進行診斷的一門臨床科學。近代醫學影像診斷技術發展非常迅速，其内容廣泛，概括起來有:(1)傳統X線(X線平片、斷層)，(2)計算機體層攝影(CT)，(3)磁共振成像技術(MRI)，(4)放射性核素成像技術(ECT)，(5)數字減影技術(DSA)，(6)灰階超聲技術，(7)計算機X線攝影(CR)，(8)圖像存儲與傳輸系統(PACS)。由于肌肉、骨骼具有良好的天然對比，我國目前骨腫瘤主要檢查手段仍是X線平片，而CT、MRI等技術在骨腫瘤診治方面的應用還不夠普及。本文目的在于使臨床醫生了解這些成像技術在骨腫瘤診斷和治療中的價值和限度，以便能更好地結合病情合理運用這些檢查手段[1]。

　　在評價骨腫瘤病變方面，X線平片因具有良好的空間分辨率和能體現骨腫瘤形态特征變化，特異性和總體診斷準确率平均高于其他檢查，目前仍爲首選的影像學檢查方法。骨腫瘤大多數影像特點是依據X線平片确定的，因此掌握骨腫瘤X線平片的特點是作出診斷的基礎。同時它還是CT、MRI等檢查的最基本參考資料。此外，X線平片能夠準确地預測病變的生物學行爲，如骨膜反應的類型和範圍等。所以，X線平片在建立骨腫瘤診斷、提出鑒别和評價病變的生物學行爲方面仍是最佳的方法。但X線平片的局限性亦是顯而易見的，如脊柱等深在部位骨腫瘤顯示欠佳，不能顯示骨髓病變和病變與相鄰結構的空間關系，觀察軟骨、肌腱韌帶、關節囊、軟組織改變等依靠X線平片是困難的等。由于CT、MRI等的應用，X線斷層已淘汰[1－2]。

　　CT檢查對骨腫瘤的敏感性和特異性均較好，其密度分辨率也明顯優于X線平片，但空間分辨率則遜于傳統X線檢查。CT檢查顯示的是橫斷面解剖圖像，故CT檢查是顱面骨、肩胛骨、脊柱等部位骨腫瘤的首選檢查方法。對腫瘤累及範圍、鄰近組織尤其是神經、重要血管等顯示良好，并有助于良、惡性骨腫瘤的鑒别。CT檢查在顯示骨腫瘤病竈内結構與鈣化、細小骨皮質破壞及病理性骨折等方面優于其它檢查。由于CT與傳統X線成像原理是相同的，所以CT檢查對骨腫瘤的軟組織變化顯示欠佳。但随着螺旋CT、電子束CT等技術的成熟與廣泛應用，CT在技術上的缺陷如放射性損傷、成像的限制等，逐漸被克服，從而使其在骨腫瘤診斷方面的價值更加突出。另外，CT導引下介入性放射學是近年發展起來的，已日趨成熟，它是一種經皮非血管的介入技術，分爲CT導引下穿刺活檢和介入性治療。 cT良好的分辨率和斷面解剖關系，提高了穿刺的精确度和安全性。CT引導活檢技術的開展提供了骨腫瘤影像特點的組織學依據，使骨腫瘤的診斷、鑒别診斷、治療和預後的評估有了明顯提高。CT介入性治療在骨腫瘤中的應用不多，常見的有單房骨囊腫和骨樣骨瘤的介入治療、骨轉移瘤的病骨注入骨水泥等[2－4]。

　　磁共振成像技術是依據組織内氫原子數目和T1、T2兩個物理參數，經計算機處理形成圖像。它的成像原理與傳統X線和CT等截然不同。MRI的成像原理的獨特性使其在某些方面明顯優于傳統X線和CT等。它能容易确診脂肪類腫瘤，清晰顯示動脈瘤性骨囊腫或骨囊腫伴病理骨折時的液平面。由于其能極好顯示軟骨結構，因此MRI可精确測量軟骨帽厚度從而推斷骨軟骨瘤的惡變[5－7]。對于兒童惡性骨腫瘤，評價腫瘤對骺闆或軟骨侵犯亦是其另一優勢。MRI檢查的多平面成像優勢，使其能更好顯示腫瘤全貌，有利于準确評估腫瘤範圍，爲手術提供更佳指征。MRI對骨髓異常十分敏感，因此它在骨腫瘤療效評估中極其重要，信号強度的變化可以提供病竈内骨化和纖維組織成分的變化，動态增強MRI不僅能反映腫瘤強化效果和腫瘤實際輪廓，還能顯示腫瘤不同的增強類型，反映腫瘤内部不同的血管化程度與灌注狀态。MRI獨特成像原理使其具有許多優勢，但也有明顯不足，如顯示骨質破壞，尤其是骨皮質破壞和鈣化等明顯遜于傳統X線或CT檢查。三維CT和MRI可以全息顯示病變全貌，模拟手術過程。實驗中的高場強MRI對于微觀顯示更佳[8－10]。

　　ECT具有極高的敏感性，但特異性較差。它對骨腫瘤早期診斷具有一定價值，特别是臨床疑有原發或轉移瘤者，其它檢查如爲陰性，可行ECT檢查。尤其是對腰骶部病變具有很高的檢出率和診斷價值，但特異性差，不能觀察細微結構。它能夠早期發現惡性骨腫瘤的轉移和多發的骨腫瘤病竈，爲診治提供指征[11，12]。

　　DSA的主要作用有診斷性血管造影和治療性栓塞或灌注化療。前者提供腫瘤血管分布情況，尤其是腫瘤滋養血管，爲手術提供更詳盡的資料。栓塞治療主要用于骨腫瘤術前供血動脈或滋養血管的栓塞，如骶骨惡性腫瘤供血動脈栓塞有利于防止術中大出血。骨腫瘤術前滋養血管栓塞可控制腫瘤生長，爲根治手術創造條件。DSA也可用于化療，其優點是局部化療代替全身化療，可明顯提高療效。

　　超聲系統在骨腫瘤診斷中因回聲信号強、分辨率低應用極少。但它對某些惡性腫瘤的軟組織侵潤和血供情況提供可靠的真實資料，加之操作簡便、費用低等優點，現開展較多[13，14]。

　　随着數字信息化的來臨，PACS系統在醫學領域具有良好前景，它是全面解決醫學圖像獲取、顯示、存儲、傳輸和管理的綜合系統，可以根據需要随意對圖像進行處理并極大地縮短了診治時間。CR系統是與PACS系統相匹配，取代傳統X線平片的一種新攝影方法，其特有的空間頻率處理和邊緣增強功能，使其對軟組織和重疊結構如脊柱等顯示更佳，層次感更好，同時減少曝光劑量。此外，CR可以清晰地顯示骨小梁結構，從而間接評估骨密度和張力[15－19]。

　　上述各種檢查手段的原理各不相同，要想全面了解其影像學表現，隻有影像專業醫生才能做到。因此，廣大臨床醫生應當重點掌握骨腫瘤的基本影像特征、适當了解各種檢查手段的優勢與不足，以便根據病情合理、正确地選擇檢查方法。在各種影像診斷中，傳統X線檢查仍是最重要和首選的檢查方法，是目前其它影像檢查所不能取代的。選擇檢查方法時要掌握由簡到繁、由易到難、解決了診斷問題即可的原則。

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