淺談骨腫瘤的臨床病理診斷

淺談骨腫瘤的臨床病理診斷

中華骨科雜志 2000年第0期第20卷 骨腫瘤

作者：張賢良

單位：華西醫科大學附屬第一醫院病理科　成都，610041

　　由于電子顯微鏡、免疫組織化學及分子病理技術在診斷病 理學中的聯合運用，許多新型腫瘤陸續被認識，而且病例報告 數量也逐漸增加，世界衛生組織(WHO)組織了9個國家的病理學 家對1972年公布的骨腫瘤組織學分類進行了修改增補，并于1993 年正式出版[1]。本文僅介紹一些新認識的骨腫瘤。

　　一、成骨性腫瘤

　　(一)長骨的骨瘤:骨瘤主要發生于顱骨，顱骨區外的骨瘤是 否屬真正的骨瘤尚有争議，有人認爲發生于長骨髓腔的骨瘤可 能就是骨島，發生在骨膜的骨瘤可能是陳舊的骨軟骨瘤或皮 質旁骨肉瘤[2]。所謂“顱骨區外骨瘤”，特别是淺表性者術後 易複發，有人認爲屬潛在惡性，故應行一次性局部大塊骨切 除(enblock)。

　　(二)骨樣骨瘤與骨母細胞瘤:其組織學形态差異甚微，不容 易被一般病理醫生掌握。腫瘤直徑在1cm以内，疼痛顯著，對 水楊酸類藥物敏感者，應診斷爲骨樣骨瘤；腫瘤直徑大于2cm 者爲骨母細胞瘤；腫瘤直徑介于1～2cm者，瘤體在髓腔内，診 斷爲骨母細胞瘤，瘤于骨皮質者爲骨樣骨瘤。應特别提出 的是，骨樣骨瘤可引起鄰近關節滑膜反應性炎症[4]，筆者見1 例左踝關節滑膜活檢爲類風濕性關節炎，1年後發現同側胫骨 下端典型的骨樣骨瘤。另有病例報告骨母細胞瘤伴發全身嚴重 中毒症狀，該患者處于瀕死狀态，稱毒性骨母細胞瘤(toxicost eoblastoma)，手術切除腫瘤後，全身中毒症狀迅速消退[3]。

　　(三)侵襲性骨母細胞瘤和良性骨母細胞瘤:早在60年代,認爲 良性骨母細胞瘤有反複局部複發和肺轉移，故将其“良性”取 消。1973年Dorfman描述了侵襲性骨母細胞瘤。1976年Schajowic等在J Bone Joint Surg(Br)上以“惡性骨母細胞瘤”爲題報告8例，由于 其有局部複發或轉移，有人認爲是象骨母細胞瘤樣的骨肉瘤。 更由于很難發現腫瘤對周圍組織的侵潤，組織學不出現病理 性核分裂，病理醫生難以作出惡性診斷。通過對大量反複複發 或/有肺轉移病例的組織學研究發現，這類“骨母細胞瘤”的 骨小梁大小形态很不規則，瘤細胞肥碩，胞漿豐富似組織細胞 或漿細胞，瘤細胞呈鑲嵌狀排列似上皮細胞，核染色質增粗 ，核膜不規則，易見核分裂，但不出現腫瘤性核分裂，也不見 壞死，瘤細胞間有纖維血管性間質而與骨肉瘤不同。腫瘤有 局部侵潤複發，罕見轉移，筆者建議沿用Dorfman的“侵襲性骨 母細胞瘤”更爲确切。

　　(四)骨肉瘤(osteosarcoma)的新概念:曾經按腫瘤分化程度将骨 肉瘤分爲Ⅰ～Ⅳ級，大量病例報告Ⅰ、Ⅱ級骨肉瘤極爲罕見 ，而将“分級”淘汰。Dahlin把骨肉瘤分爲骨母細胞型、軟骨母 細胞型及纖維母細胞型被各國學者接受，但除骨母細胞型常 有AKP增高外，它們的5年生存率沒有差别。近年按骨肉瘤發生 部位，分爲淺表性和中央性。

　　1.中央性骨肉瘤

　　除普通型(傳統型)骨肉瘤外，明确了血管擴張型骨肉瘤。 後者臨床常呈爆炸式快速發展，預後很差。腫瘤由大小血腔構 成，僅于腔壁上可見骨肉瘤成分，冰凍切片易誤診爲動脈瘤 樣骨囊腫。

　　中央(髓)性骨肉瘤中WHO新的分類中收錄了小細胞性骨肉瘤( 即圓細胞性骨肉瘤)，占骨肉瘤的1％～4％。1979年Sim和Dahlin等 稱爲Ewing肉瘤樣的骨肉瘤。1982年Martin等報告6例，命名爲小細 胞性骨肉瘤，患者年齡偏大，超過半數年齡在30歲以上，形态 學很象Ewing肉瘤，但瘤細胞間常可找到針尖狀或花邊樣纖細的 骨樣組織，由于骨樣組織分布不均，有時X線片比顯微鏡更容 易發現。其分子遺傳學檢查發現和Ewing肉瘤存在某些共同表現 ，如均表現出染色體易位t(11;22)[4]。

　　新分類中增加了髓腔内高分化骨肉瘤，或稱中央性高分化 低惡性骨肉瘤[5]。病變局限在髓腔，僅偶見微竈性骨皮質受累 ，組織學表現很象皮質旁骨肉瘤或纖維結構不良。偶爾大部 分區域瘤骨很少，似非骨化性纖維瘤，有的則骨母細胞突出， 18％病例可見軟骨竈，有時軟骨成分十分豐富。Mirra(1989)歸納 爲纖維結構不良樣、骨母細胞瘤樣、非骨化性纖維瘤樣和軟骨 粘液纖維瘤樣四種組織學亞型[6]。

　　本瘤刮除後肯定複發，瘤段切除可治愈，術後可不加化療 ，轉移率不到10％，但治療不當反複複發者可轉化成一般骨肉瘤。

　　2.起源于骨表面的骨肉瘤

　　(1)皮質旁骨肉瘤，爲大家所熟知，主要(2/3～3/4)發生在股 骨下端後側，胫骨上端爲第二個好發部位，其次爲肱骨、桡骨 、尺骨和腓骨，偶見發生于顱骨。手、足小管狀骨的皮質旁 骨肉瘤診斷應慎重，更應考慮外傷後反應性骨膜炎或怪異性皮 質旁骨軟骨瘤樣增生。腫瘤生長緩慢，病程以年計算，最長 者可達11年。主要見于青壯年，女性高于男性。由于腫瘤沿骨 幹表面生長，至X線顯示一個特征性的線形透光紋即“條帶征 ”(string－sign)。有時腫瘤将大神經、血管包在其中，但不産生 壓迫症狀。腫瘤由大量分化成熟的骨小梁和少許高分化纖維 肉瘤成分組成，腫瘤邊界清楚。

　　(2)去分化皮質旁骨肉瘤，組織學上表現爲典型的皮質旁骨 肉瘤中出現高惡性纖維肉瘤或Ⅲ～Ⅳ級骨肉瘤，臨床表現包塊 近期迅速長大，疼痛加劇，放射學見原腫瘤内出現低密度軟 組織影。皮質旁骨肉瘤一但出現去分化，其生物學行爲和一般 骨肉瘤一樣，預後不良。

　　(3)骨膜骨肉瘤，是WHO新收錄的腫瘤，僅爲皮質旁骨肉瘤的 1/7～1/3，占骨肉瘤的1％左右，平均發病年齡比普通骨肉瘤大(爲21歲) ，但較皮質旁骨肉瘤低，病程較皮質旁骨肉瘤短，95％在6個月 ～1年以内。好發于長骨幹，胫骨爲最常見部位，其次爲股骨 、肱骨、桡骨、尺骨，偶見發生在扁骨或指骨[7]。放射學表現 爲一個低密度包塊影，基底部骨皮質常被侵蝕，腫瘤基底部 常有鈣化影，鈣化影在腫瘤外周逐漸減少。鈣化常呈穗狀或針 狀，針狀鈣化常和骨幹垂直，偶見點狀、叢狀或環形鈣化。 少數病例可出現Codman三角。肉眼見腫瘤貼附于骨皮質表面，局 部皮質有侵蝕。腫瘤界限清楚，呈分葉狀，切面灰藍色軟骨 成分突出。組織學表現爲Ⅰ～Ⅱ級軟骨母細胞性骨肉瘤。本 型爲中度惡性，其生物學行爲介于皮質旁骨肉瘤與普通骨肉瘤 之間。但發生于股骨的骨膜骨肉瘤侵襲力比其他部位者強。

　　(4)高惡性淺表型骨肉瘤，十分少見，文獻報告不足40例， 主要發生于青少年，發病年齡和骨膜骨肉瘤相似，男性略高于 女性，好發部位爲股骨幹或幹骺端，其次爲肱骨近端、股骨 中段、腓骨和尺骨近端，偶見于胫骨上端或桡骨幹[8]。放射學 表現爲骨皮質表面呈堆雲狀包塊影，鈣化程度不均，以腫塊 基部鈣化明顯，骨膜反應可有可無，可出現Codman三角。腫瘤質 軟，常見出血壞死，不見明顯的軟骨成分。肉眼下很難看見 小竈性髓腔侵潤。光鏡下爲典型的骨母細胞型骨肉瘤，60％病 例鏡下可發現髓腔浸潤。本型和普通骨肉瘤一樣預後不良。

　　(5)皮質内骨肉瘤，由Jaffe于1960年首先描述，文獻報告不足 20例[9]，僅爲骨肉瘤的0.1％，未被WHO新分類收錄。我們1990年在 國内首先報告1例[10]。病變局限在皮質内，年齡分布在5個月 ～47歲，大約1/2病例爲20歲以下，病變主要在長骨骨幹，以股 骨和胫骨多見(93％)，組織學表現以骨母細胞型骨肉瘤爲主。 有作者發現本瘤可有竈性2mm以内的髓腔受累，其生物學行爲 不變。行局部大塊骨切除(enblock)可治愈，經我們治療的1例術 後11年未見複發。

　　(6)有些骨肉瘤發生在特定的解剖部位，臨床和病理都各具 特征。颌骨骨肉瘤:患者年齡大，以軟骨母細胞型爲主，常繼 發于其他病損基礎上，病程長，轉移發生晚，預後良好。顱骨 骨肉瘤:不到骨肉瘤的2％，大約半數爲繼發性，西方國家主要 繼發于Paget病，國内多繼發于纖維結構不良，放射線照射所緻 的骨肉瘤也不少見。本型骨肉瘤預後不良。脊柱骨肉瘤:大約 占骨肉瘤的1.5％，腫瘤體積小，症狀出現早，極易誤診爲骨樣 骨瘤或骨母細胞瘤。但骨母細胞瘤主要發生在脊柱後部(椎弓 或棘突)，腫瘤增大後才累及椎體，而骨肉瘤主要發生在椎體 ，爾後累及椎弓。手足部的骨肉瘤:很少見，不到骨肉瘤的0.2 ％，可發生于指(趾)骨、掌(跖)骨，但未見有累及末節指骨的 報道。本型症狀出現早，易于外科徹底切除，預後較好。

　　二、成軟骨性腫瘤

　　(一)去分化軟骨肉瘤:指高分化軟骨肉瘤或交界性軟骨病損 中出現Ⅲ～Ⅳ級其他肉瘤成分，如纖維肉瘤、MFH、平滑肌肉瘤 、骨肉瘤，最先描述的1例去分化部分爲橫紋肌肉瘤。“去分 化”的概念是Dahlin等1971年首先提出，1979年被用于軟組織腫瘤 之中(如去分化脂肪肉瘤)[11]，後有報告去分化脊索瘤[12]，這 一概念還在逐漸推廣，有人認爲甲狀腺癌、淋巴瘤等也存在去 分化[13－15]。去分化軟骨肉瘤患者年齡偏高，病史較長，有 近期加劇的特征。腫瘤一旦出現去分化，其預後很差。去分化 原因不清，反複複發易緻“去分化”，故筆者認爲對軟骨性 腫瘤無論良、惡均應一次性徹底切除。

　　（二）透明細胞軟骨肉瘤：以瘤細胞胞漿透明爲特征，并産生軟骨樣或軟骨性基質的腫瘤，其中散在骨小梁和破骨性巨 細胞，呈分葉狀結構。腫瘤主要發生在長骨骺端，多見于25～ 40歲，病程長，50％以上患者病程在1年以上，少數患者有20年 病史[16]。惡性度低，轉移晚。

　　(三)惡性軟骨母細胞瘤:是否存在原發性惡性軟骨母細胞瘤 尚有争議，從已報道的幾例僅表現爲局部複發和侵潤破壞關節 ，而從組織形态學與良性者無法區别，這些病例也都是腫瘤 在不正确治療之後發生侵潤或肺轉移。究竟是軟骨母細胞樣軟 骨肉瘤、軟骨母細胞瘤惡變或根本就是良性軟骨母細胞瘤的 肺轉移，有待進一步研究[17]。

　　三、骨髓源性腫瘤中原命名的“未分化網狀細胞瘤”，現 即Ewing肉瘤。所謂的“網狀細胞瘤”即骨惡性淋巴瘤(包括何 傑金和非何傑金淋巴瘤）。

　　(一)骨原始神經上皮瘤(primitive neuroectodermal tumor of bone，PN ET)。由Jaffe等1984年才從Ewing肉瘤中分出來的高惡性腫瘤，組織 學表現和Ewing肉瘤相似，但有明顯的真菊形團(Homer－Wright roset te)，遺傳學檢查Ewing肉瘤和小細胞骨肉瘤均有染色體易位t(11;2 2)，免疫組化證明瘤細胞表面均有MIC2基因産物抗原(P30/20)蛋白 存在，目前認爲PNET和Ewing肉瘤同屬原始神經上皮性腫瘤[18]。 多見于15歲以下兒童，以肋骨、胸椎、胸骨等爲好發部位，這 些部位腫瘤常累及胸壁和肺，稱爲askin tumor，其他扁骨也可受 累。發生在長骨者以腓骨常見，其他大小管狀骨也可受累。放 射學表現和Ewing肉瘤無法區别，每例均有不等程度的骨膜反應 和軟組織侵潤。

　　四、纖維組織細胞源性腫瘤:是WHO新分類中新列入的腫瘤 。

　　(一)良性纖維組織細胞瘤(BFH):其組織形态和非骨化性纖維 瘤很難區别，但臨床和放射學表現二者有明顯不同，BFH患者年 齡比非骨化性纖維瘤大，好發于肋骨和髂骨(而後者從不發生 于該部位)，也有報告在其他骨者，長骨的BFH主要位于骨幹中 央，疼痛明顯，而非骨化性纖維瘤除非合并病理性骨折，常缺 乏疼痛。

　　（二）骨惡性纖維組織細胞瘤(MFH)，我們曾報告過45例[19]，組織學表現和軟組織MFH一樣，但骨内沒有血管瘤樣型(低惡 性)MFH報告，主要發生在長骨幹骺端，一般不出現骨膜反應， 患者以中老年爲主，惡性程度高、病程短，病程超過1年以上 者，要注意去分化軟骨肉瘤的可能。

　　(三)韌帶樣纖維瘤(desmoplastic fibroma)，以前認爲是良性，經 過多年觀察，該病極易局部侵潤複發，甚至轉移，故應屬于介 于良、惡性之間的中間型。

　　(四)骨纖維結構不良(osteofibrous dysplasia，OFD)。骨的纖維結 構不良（fibrous dysplasia of bone，FD）在我國兒童中十分常見，OF D是從FD中劃分出來的新疾病，病損幾乎隻發生在胫骨幹，偶見 于腓骨或胫腓骨同時受累者，病變主要發生在5歲以下的幼兒，很少超過18歲。病變隻累及骨皮 質，髓腔保持完好，受累部骨皮質膨脹，呈囊狀或分葉狀邊 界清楚的溶骨性改變，緻受累骨出現特征性“弓狀畸形”。組 織學呈特征性的分帶結構，病損中央爲豐富的纖維母細胞中 散在稀少而纖細的骨小梁，其邊緣骨母細胞豐富。由内向外， 骨小梁比例逐漸增多，骨小梁表面骨母細胞豐富而與FD不同。 FD術後易複發，偶有惡變報告（惡變率爲0.4％），但OFD則爲從 不惡變的自限性疾病。鑒于OFD和FD的中文極易發生混淆，我們 将OFD譯爲骨纖維發育異常[20]。

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