胸腔積液症狀 體征和診斷

　　最常見的症狀是胸膜疼痛和呼吸困難,但許多胸腔積液是無症狀的,僅在體檢或胸部X線檢查時發現.體檢可發現叩診濁音,患側胸廓運動減弱,觸覺語顫消失,呼吸音減低或消失.完整的病史和體檢是鑒别診斷的基礎,因爲胸腔積液的病因有許多.盡管進行了全面的診斷性檢查,但約20%的胸腔積液仍無法得到病因.

　　胸部X線是證實體檢和胸液存在的最準确依據.當髒層和壁層胸膜無粘連時,液體便存在于胸腔的最下垂部位.由于肺下部的彈性回縮力,液體上界呈彎月形.當病人直立位時,可發現的胸水量在200~500ml之間,然而病人取側卧位X線水平拍照時,很容易發現100ml以下的液體；仔細變換,可以看到10~15ml的液體.大量胸腔積液可使患側胸廓完全失去透光性并使縱隔向對側移位.髒層和壁層胸膜粘連可造成不典型局限性胸腔積液.水平裂和斜裂的局限積液可與肺内腫瘤相混淆,稱爲"消散瘤".肋膈角消失常表示纖維化愈合反應,在完全愈合後仍存在.因接觸石棉而造成的胸膜斑表現爲局限性胸膜增厚,一般在胸腔下2/3.

　　CT掃描對于确定肺實質病變伴廣泛胸膜疾病者具價值.肺膿腫,肺炎或支氣管肺癌引起的陰影可出現于局限性胸腔積液之上.可根據支氣管胸膜瘘和氣液平面區别于肺膿腫.胸膜斑塊易與實質病損相鑒别.胸膜間皮瘤的陰影容易發現.局限性胸腔積液在CT下清晰可見,不需MRI.

　　超聲波檢查也可用于發現和定位局限性胸腔積液,與肺和胸壁相反,液體無回聲.在疑難病例胸壁定位和胸腔穿刺可經超聲檢查後操作.

　　胸腔積液幾乎都要進行胸腔穿刺(參見第65節),以确定液體的存在和其特性.液體可爲清亮黃色漿液性,牛奶樣(乳糜性),淡血性(漿液血性),肉眼血性(血性),半透明或不透明的粘稠液體(膿性).應收集标本作化學,細菌學和細胞學檢查(用加有肝素的試管3u/ml肝素).胸腔穿刺後,革蘭氏染色的胸水沉渣标本需作顯微鏡檢查以檢測細菌和真菌,送化驗室作厭氧菌培養應使用專門的運送工具或置于帶蓋的注射器中.

　　胸膜滲出液至少具有下列特征之一：(1)胸膜積液與血清中蛋白之比＞0.5,胸腔積液蛋白量通常＞3.0g/dl；(2)胸膜積液與血清中乳酸脫氫酶之比＞0.6；(3)胸液乳酸脫氫酶＞2/3的正常血清值上限.漏出液不具以上特征,一般白細胞計數＜1000/μl,糖含量＞60mg/dl,胸液與血清糖含量之比＞1.0.如臨床表現提示可能爲漏出液時,不需測胸液糖含量.

　　血性胸水很少有診斷性價值.大于15%的漏出液和超過40%的滲出液可爲血性.紅細胞計數在5000~100000/μl之間,僅需5000~10000/μl的紅細胞即可使胸水呈紅色,而且僅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性.肉眼血性胸水的紅細胞＞100000/μl；血性胸水提示創傷,惡性腫瘤或肺栓塞.血性胸水的紅細胞比容＞50%提示爲血胸.

　　如機體防禦功能不能控制肺炎和肺炎旁胸水的感染,胸水中性粒細胞和細菌數量增加,且外觀呈膿性.結果導緻膿胸(胸腔内膿性滲出液).即使胸水非肉眼膿性,當胸水中性粒細胞＞100000/μl,革蘭氏染色見到細菌,pH＜7.2時則可推測爲膿胸,膿胸可由肺膿腫向胸膜腔破潰引起(參見第74節).支氣管胸膜瘘可并發膿胸,同時又可對膿胸産生内引流作用.膿胸可因穿透傷,胸腔切開術,肝髒感染,膈下膿腫或内髒(如食管)破裂引起.

　　應常規對清亮或渾濁的胸水作細胞總數和分類檢查.多形核白細胞爲主的表明基礎疾病是肺炎并伴滲出,即使是細菌性肺炎,該滲出常無菌.在細菌感染的早期,液體可看上去無膿,有很多多形核白細胞,而革蘭氏染色可看到細菌.出現許多小的成熟淋巴細胞,特别是幾乎沒有間皮細胞,高度提示結核.在肺梗死時,常有淋巴細胞,多形核白細胞和間皮細胞混合出現.可有大量的紅細胞.胸水中嗜酸細胞無多大診斷價值,偶可見于結核或惡性胸水.

　　滲出性胸水中葡萄糖含量＜60mg/dl(＜3.33mmol/L)提示爲結核,惡性腫瘤,肺炎旁積液或類風濕疾病,在大多數類風濕性胸腔積液,葡萄糖＜30mg/dl(＜1.67mmol/L).胸水中非常高的澱粉酶值與急性胰腺炎,慢性胰腺胸膜瘘及食管破裂有關.食管破裂引起胸腔積液中的澱粉酶是來自唾液,在食管破裂後數小時内出現,并是早期診斷和挽救生命手術的關鍵.在約10%惡性胸腔積液中,澱粉酶輕到中度升高.肺炎并發的包裹性胸腔積液中的pH＜7.2.各項胸液的化驗結果和所有臨床資料及其他有關試驗結合起來,對診斷幫助很大；如對疑爲結核性的胸腔滲液時,結核菌素皮試就是診斷的關鍵.

　　當滲出性胸液診斷不明時,應用Cope或Abrams倒鈎針作壁層胸膜活檢(參見第65節經皮胸膜活檢).取數片組織送組織學和細菌學檢查.在結核性胸液中,聯合顯微鏡檢查和胸膜組織的培養,診斷率達90%.另一方面,在診斷胸膜癌病時,反複胸液細胞學檢查優于胸膜活檢.對診斷不清的病例,可通過小的開胸切口(開胸胸膜活檢)獲取大塊胸膜組織.如對于胸膜間皮瘤的診斷常難以從針刺活檢中取得,而需開胸胸膜活檢取得較大組織.放出液體後注入空氣和用電視輔助胸腔鏡活檢也是可采用的方法.但盡管使用了這些有創性的操作,還有多數病因不清的胸液仍診斷不明.

　　胸液常合并許多肺疾病.醫生必須判定診斷的重點是在肺,胸膜腔或兩者都是.如果臨床和X線提示重要的肺疾病(如腫瘤),首先重點應放在肺,應早期行纖維支氣管鏡檢查.即使纖維支氣管鏡檢查已發現腫瘤,必須作胸腔穿刺來明确診斷，即決定胸液是否惡性。如沒有肺疾病的證據，纖維支氣管鏡就不能用于揭示胸膜病程的原因。但在沒有宣布病因不明前，仍應行纖維支氣管鏡檢查。

　　胸膜腔慢性感染必須進行長療程的抗生素治療(參見第157節結核病的預防和治療).這類胸液一般可自行吸收.

　　膿胸的治療辦法是腸道外給予大劑量的抗生素和胸腔引流.少量稀薄膿汁可每天用針吸1~2次,但一般比較好用胸腔插管水封瓶引流.當膿腔有稠厚機化的纖維素性滲出物或内皮覆蓋時,可能需用經過肋骨切口或肋間導管作爲期數周或數月的開放引流.如肺髒因厚厚一層纖維化組織而部分萎陷或膿胸呈包裹時,那麽使肺膨脹和消除膿腔的比較好辦法是經胸廓切開作纖維層剝除術和電視輔助下的胸腔鏡手術.對于分成小腔的膿胸,纖維層剝除術比較好在疾病的最初3~6周内進行.手術也用于膿胸合并支氣管胸膜瘘時.

　　惡性腫瘤種植引起胸腔積液常難治療.胸腔引流後胸水常再次聚集,特别是全身抗腫瘤治療尚不充分時.當胸水再次聚集時,可選擇胸膜粘連治療：采用胸腔插管使肺重新複張,随後注入粘連劑,如不含石棉的滑石粉制式泥漿形式注入,或強力黴素,四環素衍生物等,導緻廣泛性胸膜炎,從而消除胸膜腔使液體無法重新聚集.

　　對于血胸,如出血已止,一般行水封式引流即可.如果滲出物粘連形成包裹,可通過肋間引流管注入纖維蛋白溶解酶(鏈激酶-鏈道酶)以溶解纖維蛋白性粘連,但是可能需要作胸廓切開術和纖維層剝除術才能使肺膨脹及消滅胸膜腔.

　　乳糜胸的治療需針對胸導管損傷的基本原因.