氣胸

疾病簡介
　　胸膜腔爲髒層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。因受肺髒向心回縮力的作用，胸腔呈現負壓，低于大氣壓0．29～0．49kpa（3～5cmh2o）。當胸膜因病變或外傷破裂時，胸膜腔與大氣勾通，氣流便進入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱爲氣胸（pneumothorax）。

　　【病因】

　　通常分爲以下三類。

　　（一）人工氣胸 系用人工方法将空氣注入胸膜腔，以鑒别胸膜或肺内病變；或用于治療肺部疾病如肺結核等。

　　（二）創傷性氣胸 胸部創傷或醫療操作損傷髒層胸膜引起氣胸，如胸部銳器刺傷、彈的穿透傷或嚴重擠壓傷，以及在頸、胸部爲診斷、治療所進行的各項侵入性操作（胸腔穿刺、穴位針刺、鎖骨下靜脈插管、臂叢神經麻醉、胸膜活檢及經皮穿刺肺活檢等）損傷髒層胸膜和肺組織。常爲血氣胸。呼吸機控制呼吸治療過程中，吸氣壓或呼氣末正壓過大導緻肺泡破裂引起的壓力創傷性氣胸。

　　（三）自發性氣胸 分爲兩型。

　　1．原發性氣胸 又稱特發性氣胸。指肺部常規x線檢查未發現明顯病變的健康者所發生的氣胸。多見于20～40歲青壯年，男性較多。

　　2．繼發性氣胸 繼發于肺髒各種疾病，常見于40歲以上。

　　本節着重論述自發性氣胸。

　　【分型說明】

　　根據髒層胸膜破裂情況及胸腔内壓力的變化将氣胸分爲三種類型。

　　（一）閉合性氣胸 由于髒層胸膜裂口随着肺髒萎陷而關閉，停止空氣繼續進入胸腔，胸内壓接近或稍超過大氣壓。抽氣後，胸内壓下降，留針1～2分鍾壓力不再上升。

　　（二）開放性氣胸 支氣管胸膜瘘持續開放，空氣自由進出胸膜腔，胸内壓接近大氣壓，在"0"上下，抽氣後壓力不變。

　　（三）張力性氣胸 由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣滞積于胸膜腔内，胸内壓急驟上升，可超過19．6kpa（20cmh2o）。肺髒大面積受壓，呼吸困難，縱隔推向健側，循環受到障礙。抽氣後胸内壓下降，片刻又迅速上升爲正壓。

　　【臨床表現】

　　氣胸的臨床表現取決于發生的快慢、肺萎縮程度和肺部原有的病變。患者常有咳嗽、提重、劇烈運動等誘因，不少在正常活動或安靜休息時發病。多爲急驟發病。典型症狀呈突發胸痛、銳痛，常位于氣胸同側。繼之出現呼吸困難和刺激性幹咳。氣胸量大或肺部原有病變者往往氣急顯著，紫绀，不能平卧。少量氣胸時體征不明顯。氣胸在30％以上，患側胸廓膨隆，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區消失，語顫和呼吸音均減弱或消失。左側少量氣胸時，可在左心緣處聽到與心跳同步的劈拍聲，稱hamman征，病人左側卧位呼氣時最清楚。大量氣胸可使心髒、氣管向健側移位。有水氣胸時可聞及胸内振水聲。

　　急性氣胸肺萎縮大于20％時，肺容量和肺活量減低，出現限制性通氣功能障礙。萎縮的肺泡無通氣，但血液灌流仍正常，肺動脈内靜脈血得不到充分氧合而進入肺靜脈内，引起右至左分流，産生缺氧。随後，由于萎縮肺血流減少，分流不再存在，缺氧減輕。

　　慢性氣胸主要表現爲肺容量減少、肺活量降低、肺順應性下降、呈限制性通氣障礙。

　　【x線檢查】

　　氣胸的典型x線表現爲肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側或肺尖，局部透亮度增加，無肺紋。氣胸延及下部則肋隔角顯示銳利。壓縮的肺外緣可見發線狀的髒層胸膜陰影随呼吸内外移動。少量氣胸往往局限于肺尖，常被骨骼掩蓋，囑患者深呼氣，使萎縮的肺更爲縮小，密度增高，與外帶積氣透光區呈更鮮明對比，從而顯示氣胸帶。局限性氣胸在後前位x線檢查時易遺漏，需在x光透視下轉動方能見到氣胸。

　　【診斷說明】

　　突發的劇烈胸痛和呼吸困難，可作胸透及人工氣胸器測壓，診斷一般不難。慢性阻塞性肺氣腫并發氣胸，由于肺氣腫體征影響，兩肺叩診均過度回響，語音及呼吸音減低，往往雙肺體征缺乏對比，難以确定氣胸部位，應及時作胸部x線檢查，發現氣胸部位。若患者呼吸困難不允許搬動，應在可疑氣胸的部位謹慎穿刺測壓。巨型肺大泡常誤診爲氣胸。肺大泡起病慢，氣急不如氣胸急劇，穿刺測壓，壓力在大氣壓上下。x線表現局部透明度增加，内可見細小條紋影，爲肺小葉及血管殘迹；穿刺抽氣後，大泡大小無顯著改變。根據以上特點可以鑒别。

　　【治療說明】

　　目的在于排除氣體、緩解症狀、促使肺複張，防止複發。

　　（一）一般療法 氣胸患者應絕對卧床休息，少講話、減少肺活動，有利于破裂口的愈合和氣體吸收。适用于首次發作，肺萎縮在20％以下，不伴有呼吸困難者。僅卧床休息，每日可吸收胸腔内氣體容積的1．25％。如經一周肺仍不膨脹者，則需要采用其他療法。吸入高濃度氧療法（面罩呼吸、持續吸入氧流量3升／分或間斷吸入氧流量16l／min），可使氣胸氣體吸收的速度提高達4．2％，肺完全複張時間明顯縮短。

　　（二）排氣療法 适于呼吸困難明顯者，或肺壓縮程度較重者，尤其是張力型氣胸病人。

　　1．氣胸機穿刺抽氣法 患者取坐位或仰卧位，于第二前肋間鎖骨中線外或第四前肋間腋前線處，消毒、局部麻醉、氣胸針穿刺進入胸膜腔、測定初壓。抽氣至呼吸困難緩解或使呼氣時胸膜腔内壓在-2～-4cmh2o停止，留針3分鍾，觀察胸内壓變化。對大量氣胸患者，一般每日或隔内抽氣一次。

　　2．胸腔閉式引流術 通常采用兩種方法将導管插入氣胸腔。一種是經套管針插管術，即在上述部位局部麻醉後，用小刀切開皮膚2～3m m，将套管針插入胸膜腔，拔出針芯、沿套管内壁插入塑料導管，再退出套管，導管外端接水封瓶。另一種是肋間切開插管術，即按常規部位消毒，局部麻醉，切開皮膚約1．5cm，用血管鉗沿肋骨上緣，垂直分離皮下組織及肌層，刺破壁層胸膜，将7～8mm口徑的魚口狀橡皮管插入氣胸腔，切口縫線固定導管于胸壁上，導管外端接水封瓶。

　　（1）正壓連續排氣法：将胸腔引流管連接于床旁的單瓶水封正壓排氣裝置（圖17-20a）。引流的玻璃管一端置于水面下2厘米。适合閉合性和張力性氣胸。

　　（2）持續負壓排氣法：胸腔引流管連接于負壓連續排氣裝置（圖17-20b）使胸膜腔内壓力保持負壓水平（以8～14cmh2o爲宜）。本法可迅速排氣、引流胸腔積液，促使肺髒早日複張，使裂口早日愈合。适用于胸内壓不高而肺仍未複張的氣胸，尤其是慢性氣胸和多發性氣胸。

　　（三）胸膜粘連術 經上述處理無效或複發性氣胸，在估計無明顯胸膜增厚或阻塞性肺不張，肺能完全複張前提下，經胸腔插管或胸腔鏡，注入或噴撒化學粘連劑（滑石粉、四環素等），生物刺激劑（支氣管炎菌苗、卡介苗及鏈球菌激酶），使胸膜産生無菌性炎症。并用負壓持續吸引，促使髒、壁層胸膜粘合，可有效防止氣胸複發。

　　（四）胸腔鏡下治療氣胸 目前認爲尋找氣胸病因、指導選擇合理治療方法，胸腔鏡檢最爲理想。直視下鏡檢可确定病變部位、範圍和性質；若裂口小或有支氣管胸膜瘘，可用電灼凝固或激光治療，使破口閉合，再噴入組織粘合劑如碘化滑石粉或烷基氰丙烯酸酯單體，使其治愈；若爲較大的或多發性肺大疱，則手術切除；若發現許多肺大疱不适合或不能耐受手術切除者，則在直視下噴撒純滑石粉，使胸膜固定，阻止氣胸複發。

　　一般推薦肺大疱直徑＜10mm，可用電刀或co2激光凝固閉合，直徑≤20mm的可用nd-yag激光凝固治療；單發直徑20mm以上巨大型肺大疱可用胸腔嵌訂器（stapler）嵌釘切除；位于肺尖或肺邊緣處的肺大疱，可用roeder結結紮或行楔形肺切除；對有多個直徑超過20mm肺大疱的患者或複發性氣胸病人，可行部分胸膜切除術，或經胸腔鏡噴撒藥物、誘發胸膜固定。

　　（五）剖胸手術 由于本病易複發，消除病竈是治愈氣胸最有效的措施。剖胸手術可以消除肺的裂口，又可從根本上處理原發病竈（如肺大疱，肺結核或肺癌穿破等），或通過手術确保胸膜粘連。

　　1．适應證

　　①持續性或複發性氣胸患者；②張力型氣胸閉式引流失敗者；③雙側性氣胸，尤其是同時發生者；④大量血氣胸患者；⑤胸膜肥厚所緻肺膨脹不全者；⑥特殊類型氣胸，如月經伴随氣胸等。⑦支氣管胸膜瘘伴胸膜增厚者。

　　2．手術禁忌證 ①心、肺功能不全不能耐受剖胸探查者；②出血性素質，血小闆計數少于4×109/l，凝血酶原時間在40％以下者；③全身衰竭不能勝任開胸手術者。

　　3．手術的種類 常用的有裂口縫合術；肺大疱結紮術或肺大疱切開縫合術；大疱不明顯或是多發性大疱不易切除，或者肺功能太差不允許作肺切除者，可以隻作壁層胸膜剝脫術，使兩層胸膜粘連；肺已破壞失去功能者，可作相應的肺切除加胸膜剝脫，或用于紗布摩擦胸膜使發生粘連，總之盡力保存健康的肺組織。

　　【并發症】

　　氣胸的主要并發症爲膿氣胸、血氣胸、慢性氣胸。近年來，胸腔手術的無菌操作及抗生素及時使用，氣胸并發膿氣胸已少見。

　　（一）血氣胸（hemopneumothorax） 自發性氣胸引起胸膜粘連帶内的血管被撕裂所緻。發病急驟，除胸悶、氣促外，胸痛呈持續加重，同時伴有頭昏、面色蒼白、脈細速、低血壓等。短時間内出現大量胸水體征，x線表現液氣平面。胸腔穿刺爲全血。

　　（二）慢性氣胸（chronic pneumothorax）指氣胸延續3個月以上不吸收者。肺擴張不完全的因素爲：胸膜粘連帶牽引，使胸膜裂孔持續開放；裂孔穿過囊腫或肺組織，形成支氣管胸膜瘘；髒層胸膜表面纖維素沉着、機化，限制肺髒擴張；支氣管管腔内病變引起完全阻塞，使萎陷的肺髒不能重新充氣。