血胸

疾病簡介
　　胸膜腔積聚血液稱血胸，同時積聚血液和空氣者稱血氣胸。在胸部創傷病員中血胸很常見。出血可來自肋間血管、胸廓内血管、肺裂傷或心髒和胸内大血管創傷。血胸的數量取決于血管破口的大小，血壓高低和出血持續的時間，肺組織出血大多數由于肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引緻。由于破裂的血管小，肺循環血壓低，出血處常能被血塊所封閉而自行停止，一般出血量不多。肋間動脈或胸廓内動脈破裂，由于體循環動脈血壓高，出血不易自行停止，出血量較多。心髒或胸内大血管如主動脈及其分支，上、下腔靜脈和肺動靜脈破裂，出血量大，傷情重，病人常在短時間内因大量失血死于休克。

　　【病理和病理生理】

　　胸膜腔積血，首先同側肺受壓而萎陷，大量血胸尚可将縱隔推向健側，對側肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫，可産生呼吸困難和循環功能紊亂，嚴重者呈現休克症狀。血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴重。血液積留在胸膜腔内，由于肺、膈肌和心髒不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用，一般能延遲血液凝固的時間，但有時出血後不久血液即凝固。肺和胸壁組織創傷範圍廣泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出現血凝固。未并發感染的血胸，血液凝固後，附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化，形成纖維組織，覆蓋束縛肺和胸壁，限制胸壁活動幅度，壓迫肺組織，損害氣體交換功能，胸膜纖維組織闆的厚度可達數毫米，這種情況稱纖維胸。

　　血液是細菌繁殖的良好培養基，血胸未經及時處理，從胸壁或胸内器官創口進入的細菌，易引緻胸膜腔感染形成膿胸。

　　【臨床表現和診斷】

　　血胸的臨床表現随出血量、出血速度、胸内器官創傷情況和傷員體質而差異。肋骨骨折并發少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現明顯症狀。出血量多，超過1000ml，且出血速度快者，則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克症狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引緻呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心髒向健側移位，傷側肋間隙飽滿，叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈窦的小量血胸，胸部x線檢查可能不易被發現，或見到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現傷側胸部密度增大。在側卧位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位征象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可确定診斷。血胸病人經穿刺抽血，胸膜腔積液減少後，可又增多。胸膜腔内血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克症狀加重或x線檢查胸膜腔積液量增多；胸膜腔引流後每小時引流量超過200ml并持續2小時以上者，都提示有進行性出血，需及時處理。

　　胸膜腔積血可引起低熱，但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染征象，則應穿刺抽液送作細菌塗片和培養檢查。

　　血胸演變形成纖維胸，如範圍較大者可出現病側胸廓塌陷，呼吸運動減弱，氣管、縱隔向病側移位，肺通氣量減少。x線檢查顯示纖維闆造成的濃密陰影。

　　【治療說明】

　　血胸數量很少，例如常見的肋骨骨折并發的血胸能迅速被吸收而不殘留後遺症，無需特殊處理。中等量以上血胸（1000ml以下），如出血已自行停止，病情穩定者，可作胸膜腔穿刺術，盡可能抽淨積血，或作肋間引流，促使肺擴張，改善呼吸功能，并可預防并發膿胸。每次穿刺抽血後可于胸膜腔注入抗生素，必要時适量輸血或補液，糾正低血容量。

　　胸膜腔進行性出血，血胸已在胸膜腔内凝成血塊不能抽除，胸壁開放性損傷或胸内器官破裂等情況，則應在輸血補液等抗休克治療開始後，施行剖胸探查術，清除血塊和積血，尋找出血來源。肋間血管或胸廓内血管出血者，分别在血管破口的近遠端縫紮止血。肺裂傷出血絕大多數可縫合止血，但如爲廣泛裂傷，組織損傷嚴重，則需作肺部分切除術。胸内器官創傷者，一般病情嚴重，需緊急救治。對凝固性血胸亦可于胸膜腔注入鏈激酶（10萬u）或鏈球菌脫氧核糖核酸酶（2．5萬u）等纖維蛋白溶解酶，但藥物副反應大，價格昂貴，療效欠滿意，現已較少應用。

　　血胸并發胸膜腔感染者，按膿胸進行治療。

　　機化血胸或纖維胸宜在創傷後2～3周，胸膜纖維層形成後施行剖胸術，剝除胸壁和肺表面胸膜上纖維組織闆，使胸壁活動度增大，肺組織擴張，呼吸功能改善。過早施行手術則纖維層尚未形成，難於整片剝除。手術過晚則纖維層與肺組織之間可能已産生緊密粘連，剝除時出血多，肺組織亦可多處損破。術後需引流胸膜腔。