慢性膿胸

疾病簡介
　　急性膿胸治療不徹底，病程超過6周，膿液粘稠并有大量纖維素，這些纖維素沉積在髒壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維闆，限制肺組織的膨脹，膿腔不能進一步縮小，即形成慢性膿胸。

　　【診斷】

　　根據病史體征，可作出初步判斷。 

　　x線：患側胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛下班樣模糊陰影。縱隔向患側移位，橫膈升高。高電壓片或體層片可顯示肥厚的胸膜、膿腔和肺組織的情況。如有液平面，表示曾有肺漏氣，或仍有支氣管胸膜瘘。結合正側位胸片可明确膿腔的大小，部位。當有液平存在時，應用健側卧位水平投照可顯示膿腔底部的位置。

　　ct檢查：能進一步明确肺組織是否有病變，如結核、支氣管擴張、囊腫或膿腫，對制定手術方案有極大幫助。如有肺内病變常需作胸剝脫加肺葉甚至全肺切除，或加胸廓成形術。

　　b型超聲檢查：在胸腔積液的液性暗茫茫然中因爲液體内細胞成分多，常互相聚集，形成絮狀物，故聲像圖上見有強弱不等、分部不均的細小回聲，并稍有浮動現象。如患者迅速移動體，則見液體仙回聲浮動增強，甚至上下翻滾，極易識别。

　　膿胸與單純胸膜肥厚的超聲檢查所見不同之處是，提高增益後液性暗區内仍無回聲，而胸膜肥厚區則回聲增強，呈現實質性組織的特征。

　　慢性膿胸如未作過胸穿或胸腔閉式引流，應該作胸穿，抽取膿液确定診斷，并作細菌培養和藥物敏感試驗，以便明确緻病菌及選擇有效抗生素。

　　慢性膿胸的診斷并不困難，根據症狀、體征、x線表現、b型超聲，特别是胸穿結果，均能明确診斷。

　　【治療措施】

　　（一）慢性膿胸多需手術治療 

　　清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢複肺功能。術前應适當補充營養，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強肌體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。

　　（二）高速引流管，充分引流膿液

　　待全身中毒症狀減輕，肺恢複膨脹，膿腔縮小或閉合，膿胸可痊愈。如膿腔不能閉合消失，充分引流也是手術根治的必要準備。慢性膿胸膿液極少時，可将閉式引流管剪短，改爲開放引流。開放引流後，引流管要用安全别針固定，以免落入膿腔，在逐漸将引流管退出的同時更換較細的引流管，以利于膿腔閉合。

　　（三）慢性膿胸的膿腔引流要求

　　1.位置要合适　要選在膿腔的詢問，但又不能過低，以免膿腔稍縮小就将引流管口堵塞，影響進一步引流。

　　2.引流管的口徑要足夠大  内徑要達到1～1.5cm，深入膿腔約2～3cm，引流管須有側孔，以利引流。慢性膿胸時肋間隙已縮窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困難。需采用肋床切開法行胸腔閉式引流，即安放引流管時切開約5cm，切開筋膜及各層肌肉，并切除一段肋骨，再切開肋床，切下一小塊胸壁組織，作病理檢查，然後穿過胸膜纖維闆将引流管插入膿腔，調整合适位置後，逐層縫合胸壁切口。這樣才能保證引流管不被肋骨壓癟，保持引流通暢，也不緻因引流激，而引起過重的疼痛。

　　（四）胸膜纖維闆剝脫術

　　是剝脫壁層及髒層胸膜增厚的纖維闆使肺組織從纖維闆的束縛下遊離出來，重新複張，胸壁恢複呼吸運動，消滅膿腔，保持胸廓的正常形态的手術。

　　1. 手術适應證　慢性膿胸膿液已經得到基本控制，每天膿液量在50ml以内，但膿腔依然在下，膿液持續不斷；肺内無廣泛病變，無廣泛纖維化改變，無空洞，無支氣管擴張及狹窄，無大的支氣管胸膜瘘的慢性膿胸可以行胸膜纖維闆剝脫術。

　　2.手術方法　手術全麻氣管内插管下進行，取後外側切口，切開皮膚、皮下、肌肉後，切開骨膜，去除第5或第6肋骨，切開肋骨床，沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維闆，剝開一定範圍以後，用胸廓牽開器撐開切口及肋間隙，地一步剝離胸膜纖維闆，直到将全部胸膜纖維闆剝除，髒壁兩層胸膜纖維闆反折部位有時不易辨認，可以把膿腔切開，将膿液及纖維素等清除，再仔細将髒層纖維闆剝除，髒層纖維闆的剝除往往比較困難，原發病竈部位剝離最爲困難，爲避免損傷肺組織可将部分纖維闆剩下後，僅用刀刃将其餘部分縱橫劃開呈網格狀，減少對肺組織的束縛，以利且肺的膨脹。手術中應仔細止血并縫合較大的肺漏氣部位。手術失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴重。術後放置兩根粗大的引流管，一上一下，保持引流通暢，必要時術後引流管加負壓吸引，可有效地預防或減少并發症的發生。

　　（五）胸廓成形術

　　胸廓成形術是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術。治療膿胸用的是胸膜内胸廓成形術，去除肋骨也切開胸用的是胸膜内胸廓成形術，去除肋骨也切開胸腔。

　　1.手術适應證　胸廓成形術适用于肺内有病變，如嚴重的肺纖維化改變、結核病變、支氣管擴張等，以及有支氣管胸膜瘘的患者。

　　2.手術方法　手術在全麻氣管内插管下進行，如果有支氣管朊膜瘘，應該插雙腔插管，緊避免術中血液經瘘口進入支氣管引起病變播散。手術切口根據膿胸範圍和部位來确定，全膿胸時一般先切除第5或第6肋，經肋骨床切開增厚的胸膜纖維闆進入膿腔，吸除膿液及壞死組織，根據膿腔的大小再去除相應的肋骨及壁層胸膜纖維闆，刮掉髒層胸膜纖維闆上的肉芽組織，仔細止血并沖洗幹淨，根據膿腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地間斷縫合切口肌肉和皮膚，然後用棉墊和多頭胸帶加壓包紮，使胸壁的肌肉及肋間肌（包括肋骨骨膜及肋間神經血管）一起與髒層胸膜纖維闆緊密貼合不留任何殘腔。術後加強抗生素治療，引流管要多放幾天，至完全沒有滲液外溢時再拔除，一般約在術後兩周左右。加壓包紮一般要求5周左右。過早解除包紮會使胸壁軟組織浮起，而出現殘腔，導緻手術失敗。這種改良的手術方法較原來的胸膜外胸廓成形術将胸壁肌肉、肋間肌及肋間神經血管一并切除的方法創傷小，術後仍有神經支配和血液供應，避免了術後胸壁麻木及畸形過于嚴重的缺點。由于胸膜外胸廓成形術不去除壁層胸膜纖維闆，常常不能徹底消滅膿腔而使手術失敗，已很少采用。

　　胸廓成形術一般要求切除膿腔範圍以外上下各一根肋骨，長度要求超過膿腔範圍2～3cm，如果膿腔大，手術可分期進行，第一次手術隻去除第2至第6肋，二期手術時再去除第7至第10肋，以免一次手術創傷過大，患者術後恢複困難。

　　（六）胸膜全肺切除術

　　慢性膿胸合并廣泛肺内疾病如結核空洞、支氣管擴張或支氣管狹窄等時，胸膜剝脫術、胸廓成形術均不适用，反而會使肺内疾病惡化，此時如果健側肺組織健康沒有病變，則可施行胸膜全肺切除術。即把全肺及膿胸整塊切除，一般不必先行胸膜剝脫，爲了手術操作方便，也可先切除部分纖維闆，仔細解剖遊離肺門結構，注意勿損傷食管、上腔靜脈等重要髒器，必要時可以打開心包，在心包内處理大血管。胸膜全肺切除手術技術複雜，出血較多，手術危險性大，需要較豐富的經驗，因此，手術适應證應該嚴格掌握，并做好充分的術前準備，手術當中也需非常仔細，嚴密止血，充分估計各個髒器受牽拉移位的可能性，避免手術意外。肺及胸膜纖維闆切除後，要充分徹底地沖洗胸腔，術後還要加強抗生素治療，術後胸腔感染是手術失敗的主要原因，很難控制，常常需追加胸廓成形術，甚至開放換藥，病期持久，患者極爲痛苦。

　　（七）帶蒂大網膜填充術

　　近年來一些胸科醫生用帶血管蒂的大網膜填充到胸腔，治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘘，效果很好。大網膜血液循環豐富，再生能力強，又具有吸收功能，極易與周圍組織粘連并形成廣泛側支循環，因而能使手術獲得成功。

　　帶蒂大網膜填充胸腔适用于治療各種慢性膿胸，甚至是體質很差不适宜行胸廓成形術的患者，以及難以用其他方法治愈的膿胸，如兩側均有肺内病變的慢性膿胸。但曾經做過腹部手術或患過腹膜炎的患者，由于大網膜粘連較重不能遊離，不适宜做此手術。過度消耗，大網膜菲薄的患者，手術較困難。

　　手術方法是切除壁層胸膜纖維闆後，刮除膿腔内的肉芽組織及壞死組織，反複沖洗膿腔，骨膜下切除前中段變形肋骨2～3根，經左側肋膈角或者右側皮下，将帶血管蒂的大網膜上提至膿腔，有支氣管胸膜瘘者，将瘘口周圍清除幹淨後用大網膜将瘘口堵塞并縫合固定，剩餘空腔用肋間肌及胸壁肌肉組織填塞，一般不放引流管，隻在傷口内放兩條橡皮引流條，縫合胸壁加壓包紮。

　　帶血管蒂大網腔移植術的胸部變形較小，損傷少，有利于恢複，是其最大的優點。

　　【病因學】

　　（一）急性膿胸治療不及時或處理不适當 

　　急性膿胸期間選用抗生素不恰當，或治療過程中未能及時調整劑量及更換敏感抗生素，膿液生成仍較多，如果此時引流管的位置高低，深淺不合适，管徑過細。或者引流管有扭曲及堵塞，引流不暢，均可形成慢性膿胸。

　　（二）胸腔内異物殘留

　　外傷後如果有異物，如金屬碎片、骨片、衣服碎條等殘留在胸腔内，或手術後異物等殘留，則膿胸很難治愈，即使引流通暢徹底也因異物殘留而不能清除緻病菌的來源而不能治愈。

　　（三）引起膿胸的原發疾病未能治愈

　　如果膿胸是繼發于肺膿腫、支氣管瘘、食管瘘、肝膿腫、膈下膿腫、脊椎骨髓炎等疾病，在原發病變未治愈之前，膿胸也很難治愈，形成慢性膿胸。

　　（四）特異性感染

　　結核性感染、黴菌性感染、阿米巴性膿胸均容易形成慢性膿胸。

　　【病理改變】

　　慢性膿胸時由于長期積膿，大量纖維素沉積并逐漸機化，可形成2cm厚度，甚至更厚的纖維闆，因而胸壁内陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，肋骨本身呈三角形改變，脊柱向健側側彎，膈肌也因增厚的胸膜纖維闆的限制而被固定，因此呼吸運動受到極大的影響，嚴重減弱，同時因纖維闆收縮的影響，縱隔被牽向患側，影響血液循環患者可因長期缺氧而出現杵狀指（趾）。 

　　慢性膿胸患者由于長期慢性感染，肝、腎、脾大、腎功能障礙。部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘘，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿過肋間，形成啞鈴型型膿腫，甚至穿透皮膚形成胸膜皮膚瘘。

　　【臨床表現】

　　長期感染、慢性消耗，常使患者呈現慢性全身中毒症狀，如低熱、乏力、食欲不振、消瘦、營養不良、貧血、低蛋白血症等。有支氣管胸膜瘘者，咳大量膿痰，且與3有關。合并皮膚瘘時，有膿液自瘘口外溢。 

　　查體可見患側胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運動減弱或消失，叩診呈實音，縱隔心髒向患側移位，呼吸音減弱或消失，脊柱側彎，杵狀指（趾）。