嚴重創傷合并休克的救治體會

  　臨床資料

　  1、一般資料：本組93例，男78例，女15例，年齡12—65歲，平均33歲；緻傷原因：擠壓傷40例，撞擊傷34例，墜落傷19例。93例均合并創傷性或失血性休克。顱腦損傷爲主合并其它傷7例，胸部創傷爲主合并其它傷12例，腹部創傷爲主合并其它傷13例，骨盆骨折，腹膜後血腫爲主合并其它傷6例，四肢開放性損傷爲主合并其它傷18例。多發性肋骨骨折，血氣胸9例，腹腔内髒器破裂17例，骨盆骨折，尿道或膀胱損傷5例，脊柱骨折合并截癱6例。休克程度見下表

　　2、施行手術：本組93例均經過手術治療，開顱減壓，血腫清除術7例，開胸手術3例，肋骨牽引術5例，胸腔閉式引流術28例，開腹手術35例，截肢術6例，清創縫合術、骨折複位内固定術20例，血管吻合術4例，尿道會師術5例，膀胱修補術2例。手術時間：<1小時12例，1—2小時37例，2—3小時33例，3小時以上11例。

　　3、救治結果，本組93例治愈88例，死亡5例。死亡原因：多發傷傷情過于嚴重及複雜，休克不可逆，緻多髒器功能衰竭，呼吸心跳驟停而死亡。

　　救 治 體 會

　  1、建立一支訓練有素的急救隊伍對嚴重創傷合并休克的救治至關重要。嚴重創傷合并休克病人，來勢兇險，随時可能死亡，這種病人必須争分奪秒地及時救治。院前急救力争在30分鍾内趕到出事現場。根據病情及現場條件，就地就治，建立靜脈通路、保持呼吸道通暢、及時轉診等環節均很重要。

　  2、本着“治療先于診斷”的原則，快速實施救命措施，力争使病情及早轉危爲安。

　  2.1 保障呼吸道通暢，清除口、鼻腔異物，分泌物，給鼻導管吸氧2—3L／分，根據麻醉需要采用面罩或氣管内插管給氧，必要時行氣管切開術。

　  2.2 建立靜脈通路，快速擴容，用12—16号針頭穿刺建立2—3條靜脈通路，在30分鍾内輸入液體1000--2000ml，以平衡鹽液爲主，适量的706代血漿，中分子右旋糖酐，并盡快備足全血，盡早輸入。有心功能不全者給予強心藥，有呼吸功能不全者可給呼吸興奮藥；有顱内高壓或肺水腫者在血壓穩定後可用脫水藥物。

　  2.3迅速做好術前準備。備皮、導尿、下胃管，各種皮膚試驗，備好手術器械與搶救藥品，術前輔助檢查盡量減少，以争取時間，盡快安置病人到手術台固定好手術。

　  2.4有外出血者應立即止血，查看傷口後随即包紮止血或鉗夾止血，四肢外出血可用氣囊止血帶。有髒器脫出者先給予覆蓋，不要急于還納。有骨折者要先臨時外固定。

　  3、診斷方法力求簡單迅速寥準确體格檢查和診斷性胸腹腔穿刺是急診的重要診斷方法，查體力争全面，在10分鍾内完成。胸部損傷有血氣胸者立即行胸腔閉式引流，有連枷胸出現反常呼吸者要給予固定。腹部損傷診斷難以确定者，根據損傷部位可在床邊進行X線或B超檢查。對有顱腦損傷嚴重者，如病情允許，可在醫護人員護送下盡早做CT掃描。對疑有骨盆骨折或肋骨多發骨折者盡量少搬動，以免搬動中招緻大出血或縱隔擺動等并發症，在床邊行X線檢查即可。

　  4、麻醉選擇：對嚴重創傷合并休克病人多用氣管插管全麻或強化麻醉局麻的方法，能适應一般手術或兩組同時手術的需要，也有利于呼吸恢複，對恢複循環功能幹擾較輕。

  　5、抓住主要緻命傷，立即手術以挽救生命。根據病史，陽性體征與其他檢查結果，緊急會診，明确損傷的輕重，決定手術J頃序，首先解決危及生命的創傷和繼續出血的部位，在手術中決定合理的術式。經抗休克處理，血壓比較好達到12／8Kpa以上，呼吸循環功能暫時得到改善時即可手術，邊抗休克邊手術。

  　  5.1胸部創傷：盡早閉合傷口使開放性變閉合性。放置胸腔閉式引流管。若引流血量一次爲1000 ml以上或随後每小時鮮血100ml以上，且休克不斷加重者需開胸探查并止血。

　  5.2腹腔髒器破裂者，一經确定立即剖腹探查，根據損傷情況采取不同的手術方式。同時要探查膈肌與盆腔，出現損傷一并處理，以防漏診。對一時不能明确診斷的腹部閉合傷，須密切觀察病情變化。

　  5.3顱腦損傷者,在BP轉平穩情況下可适量給予脫水劑，對顱内血腫者要盡早開顱探查。清除血腫，止血和去顱瓣減壓。若爲多發傷可與腹胸部手術同時進行。

　  5.4對嚴重的四肢挫裂傷危及生命者，可優先處理。如四肢外傷性不全離斷，急診截肢對穩定病情搶救生命起重要作用。軟組織撕裂若損傷面積大也可使病情惡化，應盡早行清創縫合及修複手術。對有血管損傷應用顯微外科技術處理。

　  5.5開放性骨折的處理：在不影響重要髒器救治手術時，應盡快處理。對傷口大于3cm或骨折端外露需切開複位，可采用簡單有效的内固定如螺絲釘、鋼絲環紮或外固定架等。閉合性骨折則采用手法複位，石膏托外固定，骨牽引或内、外固定架固定等，難以複位者可行切開複位内
固定術。

　  6、術中監護及必要的觀察：急救手術的病人用麻醉機供氧時，根據病人缺氧和血氣分析調節給氧量。術中監護是休克搶救和手術成功的保證。根據血壓、脈搏、心電圖、中心靜脈壓等情況不斷調整輸液速度及晶體液，膠體液和全血的搭配。如留置尿管觀察尿量達40—60ml/h是休克糾正的指标。胸腔閉式引流量的觀察是決定開胸探查的指征。心電圖、血氣分析、紅血球壓積的反複檢查對手術、搶救有指導意義，是預防嚴重創傷合并休克出現多髒器功能衰竭不可忽視的措施。