超聲造影在肝外傷診斷和微創治療中的應用

　　肝外傷是腹部外傷的常見病，雖然B超和CT技術的發展，肝外傷的診斷水平有了顯著提高，但仍有一定的漏診，同時,約9％～19％的患者遭受了不必要的剖腹探查手術［１］，而現**腔鏡技術則爲肝外傷創造了一個新的診斷和治療平台。現對本院2000年6月至2006年4月15例肝外傷患者施行腹腔鏡探查及肝修補術的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1一般資料
　　
　　15例患者中男12例，女3例；年齡21～63歲，平均40.4歲。受傷原因：右上腹鈍器擊傷4例，車禍9例，高處墜落2例。受傷至手術間隔時間1～6h。本組患者均表現爲腹部疼痛，以右上腹明顯，右上腹壓痛，肝區叩擊痛（+），其中5例有全腹壓痛、反跳痛。血壓均處于正常範圍，心率90～120次/min不等。15例均于右下腹穿刺抽得不凝血；均行B超檢查,3例患者行CT掃描。腹腔鏡探查證實肝外傷Ⅰ級6例，Ⅱ級5例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例［２］，同時發現1例合并小腸穿孔，2例腸系膜裂傷。
　　
　　1.2手術方式
　　
　　在糾正血液動力學改變後或同時，所有患者均采用氣管插管全身麻醉，臍環下戳孔置入觀察鏡，劍突下置10mm操作孔，平臍二側腹直肌邊緣及各戳孔置入操作，先取頭高腳低并左側斜位，吸盡肝髒周圍的部分積血，探查肝髒破裂的位置、範圍、裂口深度。4例行電凝或氩氣刀止血加止血紗布填塞，7例行電凝加明膠海綿填塞并用大彎圓針10号線縫合固定，2例Ⅲ級肝破裂在手助腹腔鏡下敞開肝破裂斷面，管道組織用钛夾夾閉，創面氩氣或電止血，蛋白膠封閉，再縫合固定取大網膜覆蓋。另1例Ⅲ級肝破裂因腹腔鏡觀察到腹腔内出血較多，估計鏡下縫合修補止血困難同時合并空腸穿孔立即轉爲開腹行肝修補術；1例Ⅳ級肝外傷血液動力學不穩定立即轉行開腹手術。本組肝修補術後繼續探查脾、膽、胃、腸情況，發現2例小腸系膜裂孔，予以修補。術畢于肝腎隐窩及盆腔各放置引流管。手術時間30～90min，平均爲62min。
　　
　　2結果
　　
　　本組15例患者順利完成腹腔鏡下探查，13例行腹腔鏡下肝止血修補術。術後常規觀察生命體征及引流管内液體的性質、數量，所有患者術後生命體征平穩。引流管内液體24h不超過120ml，爲淡血性。13例患者均于手術後24h左右，拔胃管後予流質飲食，第2天開始下床輕微活動，術後48～72h腹腔引流管爲淡血性液後拔除引流管。住院時間7～14d，平均10.2d。無膽瘘、隔下膿腫及切口感染，術後随診0.5～4年未發現肝内血腫、積液及肝功能異常情況。
　　
　　3讨論
　　
　　閉合性肝外傷大多數可以通過常規檢查手段得以明确診斷，但是，即使是經驗豐富的外科醫生也會在處理肝外傷時感到棘手，特别是在肝外傷進行不必要的剖腹探查和延誤手術時機之間很難掌握手術指征。而現代的腹腔鏡外科技術爲外科醫生及早診斷損傷髒器、了解損傷程度、直接實施治療或決定治療方案等方面提供了一項有力的工具。一方面避免一味臨床觀察延誤診斷治療時間及對合并髒器損傷的漏診；另一方面也擴大實質性髒器非傳統開腹手術治療的範圍。腹腔鏡下确定肝無活動性出血或裂傷小、出血已停止則可以局部止血後放置引流，無需行特殊處理。本組1例患者合并有嚴重腦挫傷，不易搬動，床邊B超提示腹腔有少量積液、肝破裂，作者在ICU科完成腹腔鏡探查，發現Ⅰ級肝外傷，予以引流，耗時僅30min。
　　
　　腹腔鏡下肝外傷手術方式是成功的關鍵。在傳統開腹肝修補基礎上，結合腹腔鏡技術的特點，視肝外傷的程度實施不同的術式，Ⅰ級肝裂傷多可電凝或氩氣刀止血，Ⅱ級肝裂傷可直接縫合修補、填塞明膠海綿後再縫合［３］，Ⅲ級肝裂傷腹腔積血和術中出血多，完全腹腔鏡下手術十分困難，受手助腹腔鏡肝切除術的啓發［４］，作者采用手助器，先手助壓迫止血，同時爲了防止肝膽管損傷的遺漏和止血不徹底，先用钛夾夾閉明顯的管道，再縫合，并用蛋白膠封閉創面。掌握及時的中轉開腹時機，是保證腹腔手術安全的主要因素。腹腔鏡技術有其應用局限性，不适用于所有患者。本組1例Ⅳ級患者腹腔鏡觀察到腹腔内出血量多，同時患者血壓下降顯著，及時轉開腹手術。
　　
　　腹腔鏡手術具有微創、恢複快、腹壁切口創傷疤痕小的優點［５］,但也有一定的并發症，如穿刺所緻腸穿孔、血管損傷、氣腹導緻高碳酸血症等。這與術者的臨床操作經驗及手術時間有關。本組無1例術中和術後發生并發症。作者認爲：(1)術者要有紮實的開腹手術技術和較豐富的腹腔鏡手術經驗，并有中轉開腹的條件。(2)嚴格掌握手術适應證：非膈頂部肝外傷Ⅳ級以下；禁忌證：血液動力學不穩定、休克、心肺功能障礙、考慮合并有肺部損傷不能耐受長時間手術；腹部曾有2次以上手術，考慮腹腔粘連嚴重。