肝外傷的治療措施

　　肝裂傷的診斷明确後應争取早期手術治療，傷員大多有内出血和出血性休克，有些還合并其他髒器損傷。術前抗休克處理很重要，可以損高傷員對麻醉和手術的耐受性。首先應建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作爲輸血途徑較爲适宜，因有些外傷合并下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達不到補充血容量的效果。有些嚴重肝外傷合并大血管破裂，出血量大，雖經積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩定。此時應當機立斷，在加緊抗休克治療的同時進行剖腹，控制活動性出血，休克好轉再作進一步下列手術處理。

　　肝外傷的手術處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發感染。止血是處理肝外傷的關鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。已失去活力的碎裂肝組織将壞死分解，聚積的血和膽汁都最終都會繼發感染而形成腹腔膿腫。

　　(一)真性肝裂傷的處理 止血的方法很多，出血較多時可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。

　　1.單純縫合法 适用于規則的線形肝裂傷。一般采用4-0号絲線或1-0号羊腸線穿細長的圓針作貫穿創底的“8”字形或褥式縫合。結紮時用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血。

　　2.清創術 創面大而深的肝裂傷，應先清除失去活力的肝組織，将創面的血管或膽管斷端一一結紮，縮入肝組織的活動性出血點可作“8”字形縫紮止血。止血完成後，肝創面如合攏後在深部留有死腔者不宜簡單對合，可暢開，用帶蒂大網膜覆蓋或将網膜嵌入消除死腔再對合，并安置引流。

　　3.肝動脈結紮術 按上述方法止血仍未能奏效時，可考慮結紮肝固有動脈或傷側肝動脈分支。源于肝動脈的出血可獲良好止血效果。

　　4.肝切除術 嚴重碎裂性肝損傷的出血常難予控制，可作肝切除術清除無活力的肝組織以徹底止血。一般不必按肝的解剖分區行規則性切除術。根據具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無活力的肝組織，切面上的血管和膽管分别結紮，用帶蒂大網膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最後安置引流。

　　5.填塞止血法 當采用縫合、肝動脈結紮、熱鹽水紗布墊壓迫等方法處理仍有較廣泛滲血或出血時，傷員情況比較危急，可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創面壓迫止血。如仍未能滿意止血，可再填入大紗條或紗布墊加壓止血。術後使用預防性抗生素和止血劑，待情況穩定3～5天後在手術室分次将紗布墊或紗條取出。填塞止血是一種應急辦法，隻能在各種止血措施都無效時使用，因它易繼發感染引起繼發性出血或膽瘘等嚴重并發症。

　　(二)肝包膜下血腫的處理 多數因裂傷的肝組織繼續出血，肝包膜張力越來越大，終使包膜剝離面擴大或穿破。手術時應将包膜切開，清除積血，結紮或縫紮出血點，并縫合裂傷口，安置引流。

　　(三)中央型肝裂傷的處理 這種損傷的肝包膜和淺層肝實質均完好地損，診斷較困難。手術探查如發現肝髒體積增大，包膜張力增高，即應懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術中穿刺造影或選擇性肝動脈造影等幫助診斷。證實有大的死腔和積血應予切開清創、止血和引流。如裂傷較嚴重，一般結紮、縫合止血不能奏效時，應考慮大網膜填塞後縫合或部分肝切除。

　　(四)肝貫穿傷的處理 如非線形損傷，可用導管經入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進出口附近安置引流即可。如傷道内有較大死腔和活動性出血，應切開清創、止血和引流。

　　(五)肝後下腔靜脈段或肝靜脈幹損傷的處理 一般出血量大并有空氣栓塞的危險，但不易診斷，且直接縫合止血極爲困難。在完成上述處理後仍有較大量的出血時，應考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術可按下列程序進行：用紗布墊填壓裂傷處以控制出血，向右第7、8肋間延長切口，翻起肝髒并顯露第二肝門，阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制，腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下修補破裂的肝靜脈幹或下腔靜脈，恢複被阻斷的血流。