小兒多器官衰竭的評估及臨床分析

　　多器官衰竭（multiple organ failure, MOF）是兒科危重患兒救治過程中常見而複雜的病症，其病因繁多，發病機制不明，臨床表現多樣，病情進展迅速，病死率極高。爲提高對MOF的認識，我們應用《嬰兒及兒童多系統器官功能衰竭診斷标準的建議》對我院2000年5月-2002年12月重症監護病房（ICU）收治的102例MOF患兒進行評估，現将資料總結如下。

　　1對象和方法

　　1.1對象：102例患者中男67例，女35例；年齡1個月～13歲，平均14個月。原發病：重症肺炎56例，敗血症16例，顱内感染10例，感染性腹瀉5例，外科疾病3例，溺水2例，顱内出血2例，其他8例。

　　1.2方法：危重症患兒入院24 h内測心率、呼吸、血壓，急抽血查鉀、鈉、氯、二氧化碳結合率(E4A)、血糖、血尿素氮(BUN)、血常規，并經桡動脈采動脈血進行血氣分析（AVL compact3型血氣分析儀），同時了解患兒腹脹、腸鳴音及消化道出血情況。嚴格按《嬰兒及兒童多系統器官功能衰竭診斷标準的建議》〔1〕評估患兒器官功能衰竭情況，同時按小兒危重病例評分法（草案）〔1〕評分。

　　1.3統計學方法：使用Excel建立數據庫，用SPSS10.0統計軟件包處理，檢驗方法包括方差分析，q檢驗和χ2檢驗，Ｐ<0.05爲差異有顯著的統計學意義。

　　2結果

　　2.1患兒器官衰竭的頻度(見表1)：從表1可以看出，衰竭器官頻率最高的是肺髒，占97.1%，與文獻報道相符〔2〕，且發生率更高；其他依次爲心、胃腸、腦、腎、彌散性血管内凝血(DIC)、肝。

　　2.2髒器衰竭個數與病死率的關系（見表2）：MOF累及的器官越多，病死率越高，差異有非常顯著意義（χ2=45.968，P<0.001），2、3、4、>4個以上器官功能衰竭的病死率分别爲18.9%、68.4%、89.5%和100.0%，MOF總病死率高達50.0%。

　　2.3MOF髒器衰竭個數與危重病例評分的關系（見表3）：MOF患兒衰竭的髒器越多，評分的分值越低，差異有非常顯著性意義（Ｐ<0.001)。

　　2.4小兒危重病例評分法（草案）各單項指标及血糖的變化（見表4）：對小兒危重病例評分法（草案）的10項指标及血糖值的異常情況進行了總結。血糖3.80～6.67 mmol/L爲10分，6.67～10.00 mmol/L爲6分，>10.0 mmol/L爲4分。從表4可以看出，在MOF患兒中，心率、呼吸的變化非常敏感，而血壓，血紅蛋白（Hb）的變化則較小，尤其是Hb，102例患者中Hb有下降的僅有16例，占15.7%。而100例檢測了血糖值的MOF患兒中，血糖升高者有44例，占44.0%。

　　3讨論

　　MOF是指機體遭受嚴重打擊後，同時或序貫發生2個或2個以上器官功能衰竭，我國1995年在太原召開第四屆兒科危重病學術會議上制定了MOF的診斷标準〔1〕。随着對MOF發病機制認識的不斷深入，近年來提出了多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）〔3〕和全身炎症反應綜合征（systemic inflammation response syndrome, SIRS）〔4〕的概念。目前認爲其病理發展過程爲損傷→應激反應→全身炎症反應綜合征（SIRS）→多器官功能障礙綜合征（MODS）→多器官功能衰竭（MOF）。所謂SIRS系指機體受到感染性或非感染性（如創傷、大手術、心肺複蘇、中毒等）因素的打擊所緻的高代謝（高耗氧量、高血糖、負氮平衡及高乳酸血症）、高動力循環（高心排出量、低外周阻力）及過度的炎症反應狀态。SIRS與MODS無明确的界限，可能在SIRS的早期即有各種細胞因子和炎症介質對多個髒器的血管内皮或細胞結構（如線粒體）的損傷。MODS既包括了某些髒器功能的完全衰竭，也包括某些髒器功能僅有實驗室檢查指标的異常。而MOF是此病理過程的終末階段，故病死率極高。本組MOF患兒病死率高達50.0%。

　　MOF最早最常累及的器官是肺髒，肺髒在MOF的發展過程中起關鍵性作用。這與急性呼吸衰竭所緻嚴重低氧血症有關，嚴重低氧血症能引起全身其他重要器官的缺血缺氧、内環境紊亂、氧自由基形成、炎性介質失控性釋放等，從而進一步加重其他器官功能的衰竭。因此改善通氣，保證足夠供氧，積極治療肺部原發病是重要的治療措施，必要時盡早給予人工機械通氣。MOF的預後取決于原發疾病的嚴重程度及衰竭的器官數。病死率随累及器官的數目增多而升高，當有3個器官功能衰竭時，病死率明顯增高，達68.4%。因此，在危重症患兒的診治過程中，應做好重要髒器的支持保護，特别是心、肺，盡量防止發生3個以上器官功能衰竭，以降低病死率。臨床上一旦發生了MOF，才開始髒器支持治療，常收效較差，在髒器功能衰竭前進行髒器功能支持療法是防治MOF的關鍵之一。除盡早通氣支持外，應使用保護心肌、肝、腎的藥物，及時給予代謝支持及循環支持等，其中早期糾正微循環灌注不足，給予輸血、補液及合理使用血管活物等，是防止發生MOF的關鍵。由于炎性介質的過度失控性釋放在MOF病理過程中起重要作用，因此學者們正在試用拮抗炎性介質治療，如使用炎性介質的拮抗劑、自由基清除劑及血液淨化療法等。

　　随着衰竭器官數目的增多，病死率上升，患兒危重病例評分的分值亦下降，說明小兒危重病例評分法（草案）能較準确地評估MOF患兒的病情及預後，對指導臨床有重要意義。但我們對小兒危重病例評分法的各單項指标及血糖的變化情況進行分析時發現，102例MOF患兒Hb有下降者僅占15.7%，而血糖升高者占44.0%，所以在危重症患兒病情評估中根據我們的資料血糖比Hb更有意義，應引起臨床的重視。