多髒器功能衰竭

1、腸屏障功能障礙及腸道衰竭

　　腸道是機體應激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴重程度關系密切。在發生SAP時，由于炎症反應、腸道動力紊亂、腸黏膜上皮細胞過度凋亡、腸道菌群失調、細胞因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細胞過度凋亡而導緻腸黏膜屏障損傷，發生腸道衰竭。腸屏障衰竭，由腸動力改變引起的細菌過度生長和免疫抑制共同作用，導緻細菌及内毒素易位，腸源性細菌到達胰腺，造壞死成胰腺組織的繼發感染。胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發感染與膿毒症及MSOF的發生密切相關。因此，腸道衰竭被稱爲SAP發生MOSF的“發動機”，控制SAP時腸道衰竭的發生對阻止疾病的發展,改善SAP患者的預後顯得至關重要。

　　防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：增加胃腸動力，可使用促進腸道蠕動，防止腸麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補充益生菌，調節腸道菌群。改善腸道微循環，使用前列腺素E，丹參等。給予谷氨酰胺、生長激素、膳食纖維等促進腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來預防細菌易位。營養支持治療是SAP治療的重要組成部分。近年來，腸内營養（EN）在SAP治療中的作用已經得到廣泛肯定，EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，預防腸源性感染和MSOF。防止禁食狀态下出現的腸道形态學的變化，降低細菌内毒素移位，緩解細胞因子介導的高代謝狀态， EN還能降低機體對内毒素和氧自由基的反應，改善疾病的嚴重程度和預後。通過腸黏膜與營養素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養物質，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道内細菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀态改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導的全身炎症反應。防止腸道細菌失平衡而造成的腸源性敗血症和小腸絨毛萎縮。Kalfarentzos等的研究顯示，腸内營養顯著降低了總的并發症（包括膿毒症）的發生，費用及住院時間明顯縮短。我們對SAP病人實施早期腸内營養發現EEN是安全可行的，能顯著改善SAP患者營養狀況，降低SAP感染發生率。

　　2、急性肺損傷（ALI）及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

　　SAP引起的失控的炎症反應導緻了ARDS的發生。革蘭氏陰性杆菌感染可能是急性胰腺炎發生ARDS的重要易患因素。研究發現炎症因子協同作用促進血管收縮，産生肺動脈高壓，通氣比例失調，産生持續性低氧血症。在低血壓休克、細胞因子和其它炎症介質極易引起肺微循環障礙，肺血管通透性增加、肺間質增寬水腫、肺泡積液、導緻肺換氣功能障礙和ARDS的發生。PLA2是前列腺素和PAF合成的重要限速酶，可導緻PAF在肺組織中的大量積聚，二者造成肺組織進行性損傷。PLA2将卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂，破壞細胞的脂質細胞膜和肺泡表面活性物質，使肺成爲SAP最易受損的靶器官。ARDS是SAP早期最嚴重的并發症和主要死因。因此，應及時發現、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。

　　SAP病人應監測血氣分析，如有條件應放Swan－Ganz漂浮導管，用于指導輸液，監測ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。通過導管可以測右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動脈取血進行血氣分析，指導治療。發SAP患者生ARDS，應當積極糾正血液動力學不穩定狀态，營養治療以及抗炎、抗感染治療，并使用具有保護肺泡Ⅱ型上皮細胞的藥物，短期應用大劑量腎上腺皮質激素可以預防ARDS的發生。腎上腺皮質激素應用的适應症爲：中毒症狀明顯、嚴重的呼吸困難、有腎上腺皮質功能減退的征象、合并心髒損傷等。出現低氧血症和急性肺損傷的表現時，應該拍攝胸片，排除其他原因引起的低氧血症。一旦懷疑ARDS，應該立即開始機械通氣以改善氧供，改善内環境。對于輕度ARDS，清醒、血液動力學穩定的患者可考慮使用無創正壓通氣，對于重症ARDS和短期應用無創通氣無明顯效果者，應盡早經口或經鼻氣管插管應用有創通氣。此外，還可以使用改善胰腺、肺部及全身微循環障礙的藥物，如前列腺素E、丹參等。

　　3、腎功能衰竭

　　ARF是SAP常見并發症。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液丢失在腹腔、腹膜後的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎髒缺血，腹腔壓力增加等，易于發生ARF。重症急性胰腺炎導緻腎功能衰竭是多因素的損害。大量内毒素是内皮素最強烈的刺激劑，從而導緻體内内皮素水平升高，而内皮素強烈地收縮中、小動脈，尤其是腎動、靜脈，造成腎髒缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭；同時内皮素的升高同樣會升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血－内皮素升高－組織缺血加重的惡性循環。SAP患者發生ARF的危險因素有老年、既往有慢性基礎疾病、有心肺功能障礙、機械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。

　　因休克或DIC引起ARF者，應當積極補充血容量，除了輸液，補充電解質外，應輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，可給适量速尿，如仍然無進展，可給125～250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，則采取血液淨化療法。血液淨化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續性動靜脈血液濾過，療效可靠。血液淨化法指征爲：急性肺水腫；高鉀血症，血鉀達6.5mmol/l；無尿或少尿達4天以上；二氧化碳結合力在156.5mmol/l以下，血尿素氯28.56mmol/l，或每日上升10.7 mmol/l。無尿或少尿2天以上，伴有下列情況之一者：持續嘔吐，體液過多，出現奔馬律或中心靜脈壓持續高于正常；煩躁或嗜睡；血肌酐＞707.2 μmol/l及心電圖提示高鉀者。采用間歇血液透析或者腹膜透析進行腎髒替代治療，但間歇血液透析（IHD）對心血管功能幹擾較大，實施過程中有可能因容量變化和反複發生低血壓導緻腎髒灌注壓下降，加重腎小管壞死或阻礙原有壞死腎小管細胞修複，引起腎髒缺血損害腎功能。持續腹腔透析可消除或減少腹腔内對全身有影響的有毒物質，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解産物、細菌、毒素及滲出液等，有利于改善重症急性胰腺炎的預後。但如果發生逆行感染．則可使病情迅速惡化。腹膜透析不能有效清除血循環中的内毒素及其産生的多種損害細胞因子，所以不能有效降低這些損害細胞因子所造成的腎實質損害。目前采用連續性腎髒替代治療(CRRT)超濾可防治過度超濾引起低血壓，并能連續而恒定地調節水、電解質平衡，同時補充靜脈營養，更重要的是能濾過造成SAP全身炎症反應綜合征的一些體液介質、細胞因子等，有效降低和消除這些損害因子造成的腎實質損害，其淨化手段和治療方案很多，臨床應用也逐漸擴展并具有血液淨化的功能。采用連續性血液淨化防治SAP的腎功能障礙已成爲一種新的積極有效的治療措施，但其臨床運用還缺乏大規模前瞻性的研究。

　　4、循環功能衰竭

　　SAP常可緻心髒血管反應與損害包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。急性胰腺炎時由于血管通急性胰腺炎發生心髒損害機制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀态，促使冠狀血管内血小闆凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質對心肌的毒性作用有關。血管透性增強及胰腺區及腹腔廣泛出血、滲出可導緻有效血循環量不足，可發生心功能不全及休克。

　　如果SAP患者出現血壓下降、頑固的心動過速、突發的嚴重心律失常，應考慮已經發生循環功能衰竭。治療上，除積極的液體複蘇外，應注意糾正電解質紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統疾病。對于無基礎心血管系統疾病的SAP患者，突然發生的循環功能障礙，往往是由難以控制的炎症反應和微循環障礙所導緻的，正性肌力藥物和血管活物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監測24小時出入量和中心靜脈壓的同時，應當考慮CRRT治療。

　　5、胰性腦病

　　胰性腦病确切的發病機制尚不清楚，近年來發現胰腺磷脂酶A2 （PPLA2）是導緻胰性腦病的重要物質。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂，後者具有強烈的嗜神經性和細胞毒性，能破壞細胞膜的磷脂層，導緻細胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進入腦循環，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經細胞的脫髓鞘改變。有作者認爲，由于攝入不足和需要量增加導緻維生素和微量元素的缺乏，也是胰性腦病的病因之一。

　　胰性腦病的治療除了原發病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質酸堿平衡紊亂，胰島素的使用可以促進葡萄糖的充分利用，特别是加強腦細胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉，鎮靜劑首選安定，可适當應用中樞神經系統營養藥物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應用營養劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。Yang等發現TNF-α抗體可以減輕大鼠急性壞死性胰腺炎的腦損傷。有報道清胰湯等中藥也可能對胰性腦病治療有所幫助。

　　6、肝功能障礙

　　SAP時從炎症胰組織内釋放出的各種破壞因子，如細胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通過靜脈回流入肝髒，在導緻肝功能異常中起重要作用，主要表現爲肝組織細胞的變性壞死和肝小葉細胞内線粒體和溶酶體破壞，肝細胞ATP合成障礙，細胞色素含量降低，磷酸化作用受阻。膽道壓力升高和膽道感染在患者的肝功能損害中也起重要作用，水腫胰腺造成膽道梗阻，膽紅素、膽汁酸在肝内堆積，引起肝細胞内膽紅素沉着，膽紅素的毒性作用，使肝細胞出現代謝障礙，甚至變性、壞死。而并發膽道梗阻更使膽道壓力升高，加重肝損害。重型胰腺炎由于胰腺病變波及脾靜脈，形成脾靜脈炎，導緻血栓形成，引起脾靜脈狹窄、栓塞，形成區域性門脈高壓，更導緻肝損害。

　　SAP有膽管炎、黃疸、膽總管擴張在保守治療中病情惡化的，應該在ERCP下行鼻膽管引流或内鏡下括約肌切開術以解除梗阻。此外，可以使用改善肝髒局部微循環的藥物如丹參、前列腺素E等。可酌情使用保肝藥。

　　7、胰腺壞死組織感染

　　保護腸粘膜屏障，減少腸源性感染，防治細菌易位是有效控制胰腺壞死組織感染的措施。近年來，強調預防性使用抗菌藥物特别是能透過胰腺組織的抗菌素來控制胰腺感染。Buchler等根據抗生素在胰腺内濃度分爲三組：低濃度（奈替米星、妥布黴素），中等濃度（美唑西林、哌拉西林、頭孢他定），高濃度（培南、環丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染時應選用第二組及第三組抗菌素。預防性靜脈使用抗菌素對減少感染有益。

　　壞死胰腺組織感染導緻腹腔内感染是SAP治療中最爲棘手的問題，手術治療感染的胰腺壞死組織包括開腹手術和清除胰腺感染壞死組織的清創術，腹腔常需要引流和頻繁的探查。近年來，腹腔鏡手術應用，減少了開腹手術的次數。SAP經過預防性治療後增強CT掃描壞死超過胰腺組織大于30％的人群是感染的高危人群。