跟骨骨折開放複位并發切口感染的觀察和護理

　　跟骨骨折開放複位并發切口感染，臨床上并不少見，但感染率報導不一。我院自2000年1月～2005年6月開放複位内固定治療跟骨骨折35例38足，其中，切口感染8例，感染率爲21.1%。切口感染延緩了康複進程，增加了患者的痛苦。我科十分重視對此類病人的觀察和護理，并取得了一定經驗。

　　臨床案例的治療

　　2000年1月～2005年6月開放複位内固定治療跟骨骨折35例，其中，男27例29足，女8例9足，年齡18～56歲。左側16例，右側19例，3例爲雙側跟骨骨折。

　　緻傷原因：重物擠壓傷18例，高處墜落傷11例，交通傷6例。開放性骨折5例，閉合性骨折30例（包括粉碎性骨折和凹陷性骨折）。開放性骨折及時清創、行開放複位内固定術，閉合性骨折5～10天内手術。

　　8例中，急性化膿感染2例，局部切開引流、使用大量抗生素仍有1例不能治愈而形成慢性骨髓炎，于術後6個月骨折愈合後取出内固定物，經清除病竈治愈。切口皮緣壞死并感染1例，造成跟骨鋼闆外露，經行帶血管蒂皮瓣移植治愈。輕、中度感染5例，經局部應用抗生素、換藥、超短波電療、紫外線照射等治愈。

　　感染原因的分析

　　感染需具備三個基本條件：細菌；有利于細菌生長繁殖的環境；人體防禦細菌入侵的反應能力降低。

　　因此，通過分析認爲切口感染的原因有以下幾點：

　　①手術前受傷的軟組織水腫未消退。受傷的軟組織水腫未消退就進行手術，手術後軟組織腫脹加重，切口滲出液增多，利于細菌生長繁殖，導緻感染。

　　②手術創傷，增加感染機會。由于術中操作不當，動作過大或牽拉時間過長等造成皮膚挫傷，切口愈合困難，或切口縫合張力過大，造成切口皮緣壞死，從而發生感染。

　　③切口引流不暢，血腫形成。當切口引流不暢時，血液就會在切口内淤積形成血腫，淤血塊液化後溢出，潮濕的切口易被細菌污染而發生感染。

　　④内固定物的長期存在，降低機體局部免疫力，爲細菌感染提供了機會。

　　⑤病人受傷後情緒低落，食欲差，營養缺乏，或本身體質就較虛弱等造成機體防禦細菌入侵的功能降低。

　　恰當的護理方法

　　切口感染的觀察及處理

　　由于多種原因決定跟骨骨折開放複位後不可避免地會并發切口感染，因此，術後我們常規行止血抗炎治療，定時更換傷口敷料，密切觀察切口及周圍皮膚有無紅腫、疼痛，切口引流是否通暢，引流液的量、顔色、性質，病人體溫有無升高等情況，做到及早發現感染，及時處理。

　　①由于引流條放置時間過長有逆行感染的可能，所以，一般情況下，術後48小時便拔除引流條。若拔除引流條後病人切口内每天仍然有較多的血性滲出液，說明切口内有淤血，如果不及時處理血腫就容易并發感染。應盡早拆除部分或全部縫線，徹底清除切口内的淤血塊，雙氧水和生理鹽水反複徹底沖洗切口，并送細菌培養。

　　②若病人體溫升高，切口周圍皮膚紅腫，切口疼痛加劇，和（或）切口周圍皮膚有波動感，切口有膿性滲出液，說明切口已感染。早期局部切開引流沖洗，加強局部換藥、應用有效抗生素，全身聯合用藥，并加大抗生素用量。體溫過高時可采用酒精擦浴、冷水灌腸等物理降溫或遵醫囑給予藥物降溫。

　　③跟骨外側軟組織較薄，當跟骨内外翻畸形未矯正或放置較厚的鋼闆時，常造成切口縫合張力過大，而引起切口皮緣壞死、感染、切口裂開、鋼闆外露。一旦發現，應及時報告醫生進行創面處理，待炎症基本控制後行帶血管蒂皮瓣移植。

　　④骨髓炎急性期如果治療不徹底便會演變成慢性骨髓炎。治療原則是清除死骨，消滅死腔，清除瘢痕，改善局部血液循環。此時，内固定物已成爲降低機體局部免疫力和阻礙細菌清除的異物，單純應用抗生素和局部換藥已不能治愈感染，需手術取出内固定物和病竈清除。術前常規皮膚準備，備皮要徹底，保持窦道口周圍皮膚清潔。術後做好傷口藥物灌注、沖洗和負壓引流，注意觀察引流液的量、顔色、性質，保持引流通暢，及時更換敷料。

　　局部護理

　　病人應卧床休息，擡高患肢以利靜脈血回流，減輕局部腫脹或疼痛。限制患肢活動，必要時用石膏托固定于功能位，可解除疼痛，避免患肢畸形及病理性骨折。由于骨組織感染後可發生骨質疏松和破壞，容易發生病理性骨折，因此在搬動患肢時避免患處産生應力，應給予協助，動作要輕，注意保護好患肢。有窦道形成時，加強局部皮膚護理，預防壓瘡。恢複期要注意局部炎症症狀變化，防止炎症複發。

　　維持營養及體液平衡（二級）

　　正确評估病人營養狀況。由于病人有不同程度的發熱，機體消耗較大。特别是形成慢性骨髓炎的病人，機體抵抗力低。飲食要富有營養，容易消化。鼓勵病人多喝水。抗炎補液，維持水、電解質和酸堿平衡。

　　心理護理

　　切口感染給病人增加痛苦，病人對患肢能否恢複正常功能存在擔憂，對醫療費用的增加存在顧慮，對進入社會角色的時間延長存在焦慮。因此，護士要經常巡視病房，通過關心、交流、理解與病人建立良好的護患關系。針對病人的心理壓力，對病人進行精神支持療法，使用鼓勵、安慰、解釋、支持等語言，消除病人的擔憂，緩解其焦慮、抑郁等情緒，滿足病人的心理需求，增強其治愈的信心。努力爲病人創造良好的休養環境，增加其愉悅情緒。在進行日常治療的同時對患者進行有關的衛生宣教，普及術後自我保健知識，防止感染繼續向慢性化發展。

　　紫外線局部照射及護理

　　根據切口感染情況給予适當的康複治療和護理，操作前向患者及家屬說明原因及作用，使其願意配合。局部進行紫外線照射早期可消炎、消腫、鎮痛，使炎症局限，後期可改善局部血液循環，促進肉芽生長，促進創面愈合。

　　治療前必須進行傷口清潔處理，燈管預熱5～10分鍾後才開始使用。病人和工作人員須注意保護眼睛，室内保持空氣流通。照射距離一般以25～30厘米較合适，燈管必須垂直于切口感染部位，不需要照射的部位用毛巾或被套遮蓋好。紫外線紅斑反應出現皮膚充血，并可有輕度燒灼感、瘙癢、小水疱出現，告訴病人不需任何處理，可自行消失或吸收。

　　感染初期紫外線局部照射，治療劑量爲紅斑量，每日1次。感染後期（即感染處切開引流、慢性骨髓炎）紫外線治療劑量爲亞紅斑量，每日一次。療效評估，紅腫、疼痛消失、創面愈合爲痊愈；紅腫、疼痛明顯減輕、創面縮小爲顯效；症狀、體征無改變爲無效。經過4～12天治療後，感染可得到明顯控制。

　　小結：

　　跟骨骨折開放複位内固定術後并發切口感染，早期如果不及時控制感染或護理不當則容易形成慢性骨髓炎，影響傷口及骨折愈合，影響患肢正常功能的恢複。因此，切口感染重在早發現，早處理，早治療。我院對跟骨骨折術後切口感染采取積極的态度，加強醫護人員對切口感染情況的觀察及護理，加強局部護理、心理護理，并配合紫外線局部照射等康複治療和護理。臨床實踐證明，全面細緻的臨床觀察和護理有利于切口感染的治療和患者的康複。