骨性關節炎的治療

随着人口老齡化的發展，骨關節炎（osteoarthritis，OA）已成爲危害老年人身心健康的主要疾病,膝關節是最易受累的關節之一。骨性關節炎是以反複發作的關節疼痛和逐漸出現的關節活動障礙爲主要表現的慢性退行性病變。最主要的病理變化爲受累關節軟骨的進行性破壞、軟骨變性及軟骨下骨質硬化等，而其本質爲關節軟骨基質的分解代謝和合成代謝的失衡［1］。治療方法較多，主要包括非手術治療、手術治療，臨床多以非手術治療爲主，如無效可考慮手術治療。

　　1 膝骨性關節炎(KOA)發生的危險因素［2］

（1）損傷：關節内骨折、半月闆損傷、髌骨脫位等原因造成關節軟骨損傷；（2）過度負重：由于肥胖或膝關節内、外翻畸形而緻關節面過度負重，肥胖超重的老年人膝關節易得此病；（3）感染或炎症引起關節軟骨破壞；（4）軟骨下骨壞死，如幹脆性骨炎發生關節内遊離體，造成關節軟骨面損壞。

　　2 治療

　　2.1 非手術治療應根據患者的年齡、職業、關節受損程度，制定有針對性的、個性化的治療。一個恰當的治療方案，有助于緩解關節疼痛和僵直，提高關節活動的能力，改善患者的生活質量，包括物理治療和（或）專業治療、運動鍛煉、體重控制、病人教育和藥物治療。

　　2.2 藥物治療 藥物治療在膝關節骨性關節炎治

　　療中占有重要地位，但膝關節炎疼痛機制複雜，關節腫脹、疼痛、滑液增多，并不是使用消炎鎮痛藥的絕對适應證。當運動鍛煉、理療等治療措施無效時，可加用非甾體類消炎藥（NSAIDS），可根據藥物的體内代謝特點、患者的用藥反應等，确定給藥劑量及間隔時間，并在治療過程中調整劑量。常用藥物有：（1）止痛劑；（2）非甾體類消炎藥；（3）軟骨營養類藥物；（4）甾體類消炎藥；（5）透明質酸。給藥途徑有口服、外用和關節灌洗。

　　2.2.1 止痛藥最常用的止痛藥是撲熱息痛（對乙酰氨基酚），2000年歐洲風濕病協會将其推薦爲膝關節炎一線藥物，安全有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關節疼痛，但對較嚴重的疼痛，效果不佳，用量若大于2g/d，有發生上消化道出血的危險。

　　2.2.2 非甾體類消炎藥（NSAIDs）是治療骨性關節炎的傳統用藥，作用機制是阻止前列腺素的合成，起到止痛抗炎作用，但也減少了前列腺素保護胃黏膜的作用，可出現胃部不适，嚴重時導緻胃潰瘍或出血等副作用。Toheed等認爲依托度酸（600ml/d）最有效，而消炎痛和阿司匹林在非甾體類消炎藥中副作用最大。Perkins發現消炎痛可增加關節退變的速率。出于對減少非甾體類消炎藥副作用的考慮，将其制成乳膠劑局部應用，如扶他林乳膠劑，外用塗抹來緩解關節疼痛，但也有不便之處，如污染衣物等。

　　2.2.3 軟骨營養類藥物應用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺、硫酸軟骨素等。此類藥效果較非甾體消炎藥物好，藥物起效慢，大多在4～6周後起效，停藥後作用持續4～8周。硫酸萄糖胺是軟骨細胞合成蛋白聚糖、透明質酸必需的生理物質，可以阻斷骨關節炎病理進程，抑制可損害軟骨的酶，但不抑制前列腺素的合成，有較溫和的抗炎作用。硫酸軟骨素口服吸收好，能抑制蛋白多糖和膠原分解代謝，刺激軟骨層結構合成，對正常軟骨無影響，僅對病變關節軟骨起作用，止痛效果一般，但能明顯改善關節功能。Peal認爲硫酸軟骨素和葡萄糖胺有效率分别爲40.2%和34.5%，二者的每日有效劑量限定爲1500ml。

　　2.2.4 透明質酸(HA) 1936年Meyer等從牛眼玻璃體中提取發現而命名，透明質酸鈉(SA)爲透明質酸的衍生物，分子量更大，有更好的黏彈性。膝關節骨性關節炎患者關節滑液潤滑和吸收震蕩能力降低，透明質酸分子含量減少，而透明質酸是關節滑液内一種含量豐實的長鏈大分子物質，在正常狀态下，彼此纏繞形成網狀結構，維持了正常關節滑液的流變學特性。新近研究透明質酸不僅是關節滑液的主要組成成分，而且是關節軟骨表面成分，能溶解在滑液内，減少低速運動時摩擦，吸收高速運動時的震蕩，對滑膜及其下痛覺感受器與感覺纖維的興奮性具有較強抑制作用，緩解關節疼痛，具有屏障作用［3］和抗炎作用［4］。向關節腔内注射透明質酸或其衍生物是治療的一個手段，王玉彬［5］等用施沛特注射液治療膝關節骨性關節炎，5周後總有效率爲96.3%，無明顯毒副作用，停藥16個月，74%的患者無複發。但此方法也有如關節化膿感染，無菌性急性關節炎等副作用。

　　2.2.5 關節腔内注射糖皮質激素類藥物它可以穩定受損傷的溶酶體膜，防止蛋白水解酶的釋放，抑制已釋放的酶的活性，也抑制肥大細胞和組胺活性，并通過抑制細胞磷脂合成花生四烯酸來減少前列腺素的合成，從而降低炎症與免疫反應，但它能抑制蛋白聚糖及膠原的合成，對軟骨的損害随注射激素增加而加重，一般情況下不應使用［6］。

　　2.3 運動鍛煉緩慢、溫和的延展活動将幫助預防關節僵直，如瑜伽和太極拳;兼有治療性和娛樂性的有氧鍛煉，如散步、遊泳等。運動可以增強股四頭肌力量，增強關節穩定性，增強膝關節軟組織韌性，同時，機械應力調節軟骨層的合成和退變。運動也可減肥，減輕體重對承重關節壓力，減少骨性關節炎發生的危險因素，減輕關節損害，提高關節功能。且簡便易行，花費少，醫生可根據患者不同病情，制定出适合個人的運動鍛煉計劃，有步驟地進行，能有效減輕病痛。

　　2.4 對病人進行健康教育和改變生活方式有學者認爲應用大量抗氧化性微量營養元素，尤其是維生素C，可以減小膝關節軟骨缺失的危險，滞緩骨性關節炎病變發展。随着人們衛生保健意識的增強，飲食營養、減肥等良好的生活方式在骨性關節炎治療中受到越來越多的重視，有關運動鍛煉和減肥指南比藥療得到了更優先的考慮。

　　2.5 物理和專業治療正确使用冷熱療法，借助輔助設備，如拐杖、吊帶或鞋的嵌入物，安裝必要的夾闆、支具，指導正确使用關節。礦泉浴、沙療、紅外理療、低能量激光、磁療、活血化瘀中草藥外敷、熏洗、浸泡、針灸等，作爲輔助療法應用可收到較好效果，可緩解疼痛，延緩病程，明顯減少非甾體類抗炎藥物的用量。

　　3 手術治療

　3.1 切開直視下清理術 Maghuson（1941）首先倡用，優良率爲65%～75%［2］。适用于40歲以上肥胖婦女，關節腫脹、疼痛、關節邊緣骨贅明顯，關節内有遊離體，負重關節比較完整，保守療法治療效果不佳者。

　 3.2 關節鏡下清理術損傷小、術後恢複快，對膝關節損壞明顯，已有内、外翻角度畸形者效果不佳，H-Shahriaree報道優良率爲76%［2］。

　 3.3 胫骨高位截骨術适用于年輕患者及關節輕度磨損者，胫骨平台骨質塌陷，不超過0.5cm。

　 3.4 膝關節融合術适用于單發的膝關節嚴重骨性關節炎從事體力活動的年輕患者。

　 3.5 人工關節置換術 适用骨關節破壞較多，疼痛嚴重的老年病人。