十二指腸損傷13例診斷及治療

      十二指腸損傷是一種嚴重的腹部損傷，約占腹腔内髒器損傷的3.7%～5%，但是，十二指腸損傷并發症的發生率及死亡率卻分别達到了65%和15%～20%左右。由于其位置特殊，與肝、膽、胰等髒器的大血管毗鄰，常合并多髒器損傷，而且其除始末兩段外全部位于腹膜後，損傷後的診斷及處理較困難，筆者分析了1985～2006年收治的13例十二指腸損傷病例資料，體會如下。

　　1.臨床資料

　　1.1 一般資料 本組13例，男7例，女6例;年齡20～60歲，平均30歲。損傷原因及部位：開放性損傷6例，閉合性損傷7例。其中降部損傷6例，水平部損傷2例，升部損傷1例，球部損傷4例。複合傷與并發症：7例單純十二指腸損傷，餘6例均系複合傷，其中合并2～3處部位損傷4例，合并4處損傷1例，入院時并發腹膜炎伴休克5例。診斷：4例術中損傷及時發現，餘9例外傷均急診收住院，具有腹部外傷及傷後腹痛史，4例X線檢查有陽性發現，5例出現腹膜炎體征并且腹穿陽性，經剖腹探查證實單獨或合并十二指腸損傷。

　　1.2 手術方法 十二指腸修補加三管減壓法10例;改良十二指腸憩室化手術2例;十二指腸空腸行Roux-Y吻合術1例。

　　1.3 結果 本組13例，12例無并發症痊愈出院，1例患者合并3個髒器同時破裂，術後并發多器官功能衰竭而死亡。

　　2.讨論

　　2.1 十二指腸損傷的外科分級 美國創傷外科學會(AAST)在1990年按損傷的嚴重程度将十二指腸損傷分爲5個級别，Ⅰ級：單個的血腫或腸管損傷局部增厚;Ⅱ級：多發血腫或腸管破裂長度小于半周腸管;Ⅲ級：第二段腸管斷裂1/2～3/4周，或第一、三或四腸管斷裂1/2～1周;Ⅳ級：第二段累及3/4以上，同時伴有壺腹或遠端膽總管的損傷;Ⅴ級：大面積的胰十二指腸毀損。但是，在臨床工作中筆者發現，除了參考上述分級标準外，還應該重點考慮下列幾方面的情況：(1)損傷與Vater壺腹的關系;(2)損傷的性質(單純的裂口或十二指腸壁完全毀損);(3)十二指腸與周圍組織的關系;(4)伴發膽管、胰腺或主要血管的損傷。除此之外，手術時機也是很重要的影響因素。創傷與處理的間隔時間若>24 h，死亡率将會達到40%[4]。

　　2.2 十二指腸損傷的診斷 由于十二指腸特殊的解剖位置和生理學特征，決定了其受傷的機會并不多，但常合并其他髒器損傷，從而增加了診斷的複雜性和困難性[5]。術前有下列情況時應考慮十二指腸損傷的可能：(1)上腹部外傷後出現腹膜刺激征，包括腹腔穿刺和X線檢查爲陽性者。(2)腹部外傷後症狀和體征有加劇趨勢，并出現低血壓和嘔吐血性液體者。(3)傷後有右上腹或腰部疼痛，有時疼痛向會及右肩部放射，右側腰大肌内緣也可能會出現壓痛。(4)X線檢查右側腰大肌影模糊或右腎周圍積氣者。盡管術前注意到上述情況，但診斷仍相當困難，筆者認爲，對十二指腸破裂的診斷重點應放在術中探查上，故術中要注意下列幾項以防止漏診：(1)腹部外傷行剖腹探查時，必須仔細探查腹腔内各個器官，不能忽略對十二指腸和胰腺等腹膜後髒器的探查。對十二指腸的探查應全程探查，因爲可能存在十二指腸多處傷。特别是有腸系膜根部或橫結腸系膜血腫、腹膜後十二指腸旁血腫或腹膜後有撚發感時，更應仔細探查。(2)腹腔或後腹膜上有膽汁性液體。(3)十二指腸漿膜下及内側緣的小血腫，應細心切開清除積血後仔細探查。(4)爲防止漏診可經胃管注入美藍2 ml加入0.9% NaCl溶液20 ml，若發現後腹膜及十二指腸壁染色即可确診。

　　2.3 十二指腸損傷的治療 十二指腸破裂均需手術治療。手術方式取決于診斷的早晚、病情的輕重、損傷的部位和程度、合并傷的種類及腹腔污染等情況。如十二指腸的裂口不大，邊緣整齊，組織損傷不重，可以一期修補，并做三管減壓法，即經胃腸減壓管或胃造瘘插管，以及經空腸上段造瘘插兩根導管，一根導管逆行插入十二指腸内減壓，另一根導管插入空腸遠端做營養支持。筆者體會三管減壓法對十二指腸減壓效果較好，可以有效減少術後腸瘘的發生。另外在病人腸功能恢複以後，将兩根空腸造瘘管相連接，使胃液及十二指腸液回收進入空腸上段，是維持病人水電解質平衡的好方法。對複雜性損傷一般采用十二指腸短路轉流術(改道術)。本組主要包括十二指腸空腸Roux-Y吻合術和改良的十二指腸憩室化手術。後者優點是不切除胃窦，操作簡單，保留正常的胃組織。方法是在胃大彎側距幽門1 cm處縱行切開前壁約7 cm，用絲線将幽門部前後壁黏膜縫閉，距Treitz韌帶15～25 cm處，行結腸前胃空腸吻合術，必要時加行Braun吻合，對十二指腸瘘和創傷時間長的患者采用此術式是安全的，改良憩室化再簡化手術則更簡單，方法是在十二指腸損傷處清創修補後距幽門3～5 cm的胃壁外用可吸收性縫線做全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時阻斷胃十二指腸的通道，待十二指腸破裂口愈合、可吸收線吸收後，自動恢複正常胃十二指腸通道。無論采取何種術式，有效的十二指腸内減壓，降低腸腔内的壓力，對促進其愈合極爲重要。