警惕容易漏診的十二指腸損傷

　　一位礦工在作業時被煤塊壓倒，腰背痛，雙下肢活動受限1h入院。照片發現L2壓縮性骨折，B超探及右腎皮質挫傷。CT示第二腰椎前中後柱壓縮性粉碎性骨折并後方椎管I度狹窄及少量積氣。患者沒有腹部症狀及體征。診斷爲L2壓縮骨折，雙下肢不全癱瘓。于傷後20h行L2~3椎管減壓，AF固定手術。術後36h病人高燒39.5 ℃，傷口痛，紅腫，引流出血性液體300ml。第3天液體量約100ml，有異味，将傷口敞開引流。第4天轉院繼續治療，雖經積極控制感染，全身營養支持，局部加強換藥等處理，終因腸瘘并發中樞性感染、多器官功能衰竭，患者術後6月死亡。

　　這是一個血的教訓。乍一看以爲是一起醫源性損傷，做椎管減壓内固定手術時損傷了腸管。其實根據部位、受傷機制和CT報告發現有“積氣”，應高度懷疑有十二指腸損傷。

　　十二指腸損傷誤診、漏診率相當高，尤其是閉合性腹外型的損傷，有學者報告14例，術前無1例确診，甚至手術中探查的漏診率還高達25%~30%。

　　爲什麽容易被漏診

　　這是由十二指腸獨特的位置及解剖結構所決定的。十二指腸位置深在，後有脊柱、腰背肌，前有胸壁保護，因而受傷機會較少。其損傷發生率占腹内髒器傷的3.5%~5%，多由于交通事故所緻。十二指腸第二、第三段後方緊貼脊柱(L2)，沒有腹膜覆蓋。

　　緊貼脊柱緻活動度小，暴力突然從前腹壁擠向堅硬的脊柱，可直接造成其損傷，如撞擊傷、急刹車時駕駛員腹部撞于方向盤上等，當撞擊時十二指腸遊離和固定交界處可發生撕裂，并形成剪力，可緻十二指腸橫斷;暴力突然從上向下擠向脊柱時，如壓砸傷、高處墜落傷等，可将十二指腸第二、三段和胰頭推向右側，十二指腸第一、四段和胰體尾推向左側，此時幽門和十二指腸空腸曲突然收縮、關閉，使十二指腸呈閉袢型，腔内壓力驟增，導緻發生破裂。當L2遭受巨大暴力發生壓縮骨折時，容易損傷附近的十二指腸、右腎等。

　　沒有腹膜覆蓋，緻腸壁挫傷穿孔液氣外溢至腹膜後間隙，而腹部沒有症狀及體征。多發傷尤其是鈍性傷醫生極容易誤、漏診。

　　十二指腸還具有獨特的生理功能。膽胰管進入其第二段，每日通過含有多種活性酶的消化液達10L之多，一旦損傷，含有多種酶的十二指腸液具有強烈的刺激作用，進入腹膜腔或腹膜後間隙，頗似大面積化學灼傷，引起嚴重急性彌漫性腹膜炎或腹膜後間隙感染，腹膜腔内和腹膜後間隙廣泛炎性滲出造成大量體液丢失，水電解質和酸堿平衡失調，血容量不足。十二指腸毗鄰胰、膽、肝、胃、右腎、門靜脈、下腔靜脈及其他重要血管髒器，故損傷時多合并髒器傷。Morton報告131例，93%的病例合并髒器傷。Snyder報告平均每例損傷髒器3~9個，且損傷後常爲其他髒器傷所掩蓋。

　　怎樣提高診斷率

　　開放性腹部傷緻十二指腸破裂，傷口内常有膽汁樣内容物流出，沿傷道方向探查，一般診斷不難。閉合性腹部傷若爲腹膜内型，有較典型的彌漫性腹膜炎表現，腹痛劇烈，全腹壓痛、闆狀腹、反跳痛，一般診斷亦不難。

　　唯閉合性腹膜後十二指腸損傷，早期症狀體征不明顯，診斷往往困難。主要臨床表現爲右上腹或右腰部疼痛，壓痛，X線檢查包括腹部平片、立位照片，胸部前後位、側位照片。十二指腸的特征影像是在右腎上方或沿腰大肌周圍有氣泡影。Lucas報告傷後6h照片陽性率50%，B超、CT對腹膜後間隙積液氣有較大價值。

　　在治療上，确診或高度懷疑十二指腸損傷，應盡早施行剖腹探查。手術方式需根據部位、類型、程度、合并髒器傷、全身情況、可能出現的合并症等因素而定，以簡便有效爲宜。可選擇十二指腸壁内血腫清除，縫合修補，損傷腸段切除吻合，十二指腸憩室化(Berne)手術，改良憩室化手術，補(貼)片術，胰頭十二指腸切除，修複後附加十二指腸減壓術等。