閉合性十二指腸損傷的診治近況

      十二指腸因位于腹膜後的解剖特點，一般不易受傷，然而一旦損傷則診斷困難，處理複雜，死亡率甚高〔1，2〕。早期診治是降低其死亡率的關鍵。近年來，不少學者作了許多深入研究與探索，取得了一些新的進展。

　　1　臨床特點

　　1.1　發病率

　　發病率不高，僅約占腹外傷的4%〔3〕。

　　1.2　臨床特點

　　由于十二指腸位置深在，鄰近關系複雜，故傷後有以下特點：①病理改變與受傷機理密切相關。若受力點局限，可緻單純損傷;廣泛可緻一處或多處裂傷，合并多髒器損傷。Flint〔4〕報告79%發生合并傷，國内爲83.3%～92.9%〔5，6〕。十二指腸損傷可由穿透傷和鈍性傷所緻，可發生在十二指腸任何部位，但以鈍性傷常見。Asensio報告的1513例十二指腸損傷中，穿透傷所緻者占77.7%，閉合性損傷者占22.3%。②臨床症狀、程度與損傷輕重、類别密切關聯。單純損傷時臨床症狀隐蔽，早期易疏忽;若伴有複雜損傷，早期可能出現休克，腹膜炎較嚴重;若合并其它髒器損傷，其症狀易被掩蓋，使病情更" 加複雜。故十二指腸損傷的誤漏診率高，診斷具有挑戰性的困難〔3〕。③并發症及死亡率高。由于十二指腸損傷早期診斷和處理的困難，故其并發症率可高達65%，死亡率達20%〔7〕。傷後24小時内治療者死亡率爲11%，24小時後治療者死亡率爲40%〔2〕。因此，了解上述臨床特點，有助于傷情診斷及預後的判斷。

　　2　早期診斷

　　由于十二指腸損傷無特異臨床表現，加之臨床醫生缺乏警惕與經驗，可導緻其早期誤診。文獻報道在剖腹探查術中漏診率爲10.7%～25%〔6〕。診斷的關鍵是提高臨床醫生對本病的警覺性。應詳細詢問病史，受傷當時及傷後情況。凡着力部在上腹或右腰背的嚴重創傷，應警惕有十二指腸損傷的可能。對可疑病例，應反複仔細檢查，動态觀察分析，并作進一步檢查。

　　2.1　血清澱粉酶(AMS)的檢測

　　Loyinson和Synder發現十二指腸或上消化道損傷病例中50%有血清澱粉酶升高。特别是當AMS持續升高時，應高度懷疑十二指腸破裂的可能〔7〕。

　　2.2　放射學檢查

　　2.2.1　腹部平片(KUB)　發現腹膜後和右腎周積氣，腹腔内遊離氣體或膽系内積氣，對診斷有幫助;發現右側腰大肌影消失或脊柱側彎，應懷疑十二指腸損傷。在攝片前通過鼻胃管注入空氣，則有助于提高KUB片診斷的陽性率。

　　2.2.2　上消化道造影　對疑有十二指腸損傷而KUB片檢查爲陰性者，應用水溶性造影劑(gastrografin)口服或經鼻胃管注入行上消化道造影。如Gastrografin造影爲陰性，則可采用稀鋇造影劑，可良好地顯示十二指腸的解剖形态和了解十二指腸壁有無血腫。

　　2.2.3　CT　口服和靜脈注射對比劑後行CT檢查被認爲是目前" 診斷十二指腸損傷的比較好方法。其判斷腹膜後器官損傷的準确性高，對腹膜後存在的少量氣體，血液和從十二指腸損傷處溢出的少量造影劑均能敏感地檢出。日本水沼仁孝〔8〕分析了43例腹部鈍性傷的CT檢查結果，認爲腹膜後十二指腸的損傷與其它實質髒器如肝、脾、胰、腎同樣用CT都能作出正确診斷。國内樓新江等〔9〕借助CT診斷十二指腸損傷亦獲準确之效。但CT檢查隻限于在血液動力學穩定的患者" 中進行。Asensio等〔7〕推薦對血液動力學穩定的腹部閉合性損傷懷疑有十二指腸損傷的患者，先行口服和靜脈注射造影劑後行CT檢查，陰性者再行上消化道造影檢查。該作者認爲CT不僅對十二指腸損傷檢出的敏感性要優于上消化道造影，而且能發現上消化道造影不能發現的其它腹内髒器損傷〔7〕。十二指腸損傷的常見特征是：十二指腸腔外，右腎前旁間隙遊離氣體和/或液體積聚，右腎周圍陰影模糊，十二指腸擴張，造影劑可中斷而不進入十二指腸。

　　2.3　診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗

　　此法簡便易行，若抽出黃色混濁血性液，應疑有空腔髒器穿孔，但也應想到十二指腸損傷。