心理治療過程中藥物的應用

　　早在五十年代中期，美國精神病學和其它心理衛生專業人員對藥物治療單用或結合心理治療就存在分歧［1］。随着心理治療和藥物治療經驗的積累，另有一種逐漸增加的傾向則是主張心理治療和藥物治療的結合［2］。本文就心理治療過程中藥物使用的有關問題作一綜述，總結藥物治療對心理治療可能的影響，哪些情況需要用藥、用藥可能出現的心理動力意義等。
 
　　1、藥物對心理治療的可能副作用
 
　　(1)藥物導緻症狀減輕，病人尋求心理治療的動機減弱。大多數精神藥物能有效地緩解病人的精神煩燥，神經症性焦慮，或其它症狀，這樣病人對心理治療的動力将會大大減弱［1］。根據這一假設預測如藥物太有效，病人就不再尋求心理治療，因爲他已從症狀減輕中感到滿意，于是停止進一步的深層次的人格特征的改變［3］。
　　(2)藥物治療削弱病人的防禦能力。一種藥物的藥理效應會過早削弱一些重要防禦功能，接着會發生症狀替代或其它症狀形成的補償機制。有人報道心理治療實踐如催眠治療後可能會有新症狀的形成［1］。這是假設症狀在沖突與防禦之間維持一種平衡，焦慮、抑郁、緊張過早減輕會擾亂這一平衡而且釋放更深層次的沖突［1，3］。
　　(3)對期望接受心理治療的病人來說，藥物治療可能産生有害的影響［1-4］。如病人期望心理治療而給病人服藥會有一定副作用。病人會對藥物沒有興趣，對藥物怕成瘾或懷疑者也可能不服從治療或不規則用藥；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把開藥方當成外界的一種控制，或認爲治療者認爲他已不能處理自己的問題，特别是對有一定文化層次、重視心理治療和自我實現者。對心理治療的期望因社會地位、病人的文化層次不同而不同，在一些相信心理治療的病人中，用藥常被認爲是一種失敗。
 
　　2　藥物對心理治療可能的正性效果
 
　　2.1、藥物使病人易于接受心理治療
　　這一假設最常用于心理和藥物結合治療的原理中。其機制認爲是藥物的藥理作用改善了病人因中樞神經系統功能失調所産生的症狀，病人的心理病理和/或情感障礙減輕，繼而病人的不适感減少，此時病人能更好地在心理治療中進行交流和獲益［1，3］。一方面，有一定水平的焦慮、恐懼症狀對維持心理治療的動機是很有必要的；另一方面，過度的緊張、焦慮症狀也常導緻病人有效參與心理治療的能力下降。
 
　　2.2、藥物影響自我功能而促進心理治療
　　有些藥物影響言語技巧、改善認知功能、改善記憶、減少分心，促進注意集中等。這些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因爲适當的自我功能是參與心理治療的必要條件，且能增進病人從心理治療中獲益［3］。
 
　　2.3、藥物促進疏洩
　　疏洩(Cathersis)是心理治療的一種基本技術。在癔病的研究中，一些藥物特别是靜注巴比妥類藥物已用于促進這種效應［1］。這些藥物能幫助發現記憶、降低防禦、使病人防禦的材料進入意識［1，4］，增強自我意識感覺、情緒情感、軀體經驗的感覺等，以促進心理治療進程。
 
　　3、決定心理治療中使用藥物的因素
　　許多因素影響心理治療中使用藥物的決定，最關鍵的是治療者對治療的取向及診斷［1，3］。
 
　　3.1、治療者對治療的取向
　　領悟取向的心理治療者較少使用藥物［4］。因爲使用藥物①使治療者脫離了中立的觀察者角色；②也表示一種主動的操縱，使治療重點轉移到對症狀的解除；③藥物可滿足某些驅力，也使治療關系趨向現實關系；④藥物的應用掩蓋了症狀，增加理解上的困難；⑤應用藥物後，潛意識的心理沖突往往不易被激發出來。但在下述情況下可适當用藥：①焦慮過強妨礙治療進程時；②失眠過于困擾時；③創傷性神經症用藥催眠進行麻醉分析時。支持性心理治療中使用藥物非常普遍。
 
　　3.2、診斷
 
　　決定用藥或心理治療，診斷是另一關鍵因素。
 
　　重性抑郁或精神分裂症病人特别是急性期，藥物治療仍是非常有價值的方法［1，5］。中度以下非精神病性抑郁病人對認知心理治療或抗抑郁劑哪種反應好些仍無定論。一般認爲結合認知治療和藥物治療對急性期反應并不比單藥治療優越，但對于複發預防方面，大多數研究認爲認知治療單用或結合用藥優于單藥治療。慢性抑郁病人對藥物和心理治療兩種方法比急性抑郁者都要差。有家族抑郁史、REM潛伏期縮短者對藥物反應較好［1，6］。
 
　　不少研究者将心理社會幹預方法應用到精神分裂症的治療中［5，7，8］。但一般認爲，沒有适當的藥物穩定，單從心理治療不能取得效果。也有研究提示：在藥物的維持下，采用社交技能訓練如角色扮演、練習、家庭作業等不失爲改善精神分裂症病人的一種行爲治療方法［9 ］，使病人在緩解精神症狀的同時獲得一些社交知識和技巧。也有研究者對精神分裂症病人進行不同家庭幹預計劃的研究［1，10-11］，這樣能有效減少精神分裂症病人的複發傾向，病人的社會功能可能得到提高。
 
　　強迫障礙中不同亞型治療選擇不同。隻有強迫思維無儀式動作者藥物治療爲首選；有儀式行爲的強迫症患者，既可用藥物也可單用行爲治療；有妄想信念或合并重性抑郁等強迫症患者，往往先用藥物控制某些病态信念或症狀，再合并行爲治療消除一些儀式動作。焦慮症本身具有生理和心理兩種成分。生理症狀如自主神經過度活動、運動緊張可通過抗焦慮藥物的應用得到緩解，但心理症狀如不合理的恐懼、害怕、擔心及人際關系困難，則要領悟取向心理治療、認知治療或行爲治療來改善。對嚴重源于心理沖突或同時存在人格障礙者需更深層次的心理治療。
 
　　人格障礙患者對心理治療有特别的阻抗，傾向于發展破壞性的治療性移情。鑒于此，臨床醫生提出了各種治療方法，如采用抗精神病藥物。有調查認爲56％的門診此類病人接受藥物治療［1］，但心理治療、藥物治療均有非常高的脫治率。藥物與心理治療結合使用，借藥物幫助病人獲得情緒氣氛，病人能更好地利用心理治療，心理治療反過來也可增加服藥的順從性，這種結合治療的方式也許能使脫治率得到一些控制。
 
　　神經性厭食被認爲是有多種生理、心理、社會功能缺陷的一種障礙，需要藥物和心理治療結合。藥物主要處理體重低、抑郁、強迫焦慮等症狀，心理治療主要處理攝食行爲、社交技能缺陷、家庭交互影響、害怕成熟、獨立及體象的歪曲等。
 
　　總之，藥物和心理治療的選擇性涉及不同的診斷及同一診斷的不同亞型。