肝硬化腹水

一、什麽是肝硬化肝腹水

肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出現腹水，标志着硬化已進入失代償期(中晚期)。出現腹水的早期，患者僅有輕微的腹脹，很容易誤認爲是消化不好，因此對慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感覺腹脹明顯，腰圍增大、體重增長、下肢浮腫，應該及時到醫院檢查。腹水形成的主要原因爲：門靜脈壓力升高、白蛋白降低、腎髒有效循環血量減少、内分泌功能紊亂等。

二、肝腹水病因病理

肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現；失代償期患者75％以上有腹水。

腹水形成的機制爲鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關：

a:門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔内髒血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。

b:低白蛋白血症：白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，緻血液成分外滲。

c:淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血将自肝窦壁滲透至窦旁間隙，緻膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常爲1-3L），超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。

d:繼發性醛固酮增多緻腎鈉重吸收增加。

e:抗利尿激素分泌增多緻水的重吸收增加。

f:有效循環血容量不足：緻交感神經活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導緻腎血流量、排鈉和排尿量減少。

上述多種因素，在腹水形成和持續階段所起的作用有所側重，其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。腹水出現前常有腹脹，大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著擡高，出現呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側，系腹水通過膈淋巴管或經瓣性開口進入胸腔所緻。

三、肝腹水症狀

腹水出現前常有腹脹，大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著擡高，出現呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側，系腹水通過膈淋巴管或經瓣性開口進入胸腔所緻。

四、肝腹水診斷檢查

1．腹水初步評估

◇ 詳盡的病史;
◇ 體格檢查，包括仰卧位扣診檢查脅部濁音增加，以及移動性濁音（＞1500ml遊離液體）;
◇ 腹部超聲可用以檢出肥胖患者的腹水，可以指示有多處腹部手術疤痕以及有血清甲胎蛋白異常患者的準确穿刺位點，檢出肝惡性腫瘤。
◇ 診斷性腹水穿吸(20ml);

2.診斷性腹水穿吸

◇ 适用于最近發生的臨床明顯腹水住院病人或門診病人，或一般情況惡化的肝硬化腹水病人;
◇ 禁忌症很少，例如臨床明顯的纖維蛋白溶解或彌散性血管内凝血。
◇ 不需要預防性輸注新鮮冷凍血漿或血小闆;

3.腹水分析

◇ 常規獲取白細胞計數和分類以及總蛋白和白蛋白濃度+血清白蛋白;
◇ 結果異常是進一步對另一個腹水标本作非-常規試驗的指證;
◇ 如果多形核白細胞計數＞250個細胞/mm3，在床邊把腹水的另一個标本注入血培養瓶。
◇ 血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白。
　　　　如果≥1.1g/dL有門靜脈高壓存在。
　　　　如果＜1.1g/dL則門靜脈高壓不存在（大約97%準确）。

　 高梯度伴見于彌漫性實質性肝疾病以及閉塞性門靜脈和肝靜脈疾病（以及腎病綜合征、肝轉移和甲狀腺功能減退症）。

◇ 進行大量穿刺放液的腹水患者隻需要作細胞計數和分類；培養不是常規。
◇ 細胞學和塗片，以及分支杆菌培養--僅在高度懷疑相關疾病時才進行。
◇ 細胞學--隻有腹膜癌症擴散時才陽性。
　　 以大量腹水作離心可增加敏感性。
◇ 多形核粒細胞（PMN）計數≥250個細胞/mm3的标本中約80%有細菌生長。
◇ 乳酸脫氫酶＞225mU/L,葡萄糖＜50mg/dL，總蛋白＞1g/dL且革蘭氏染色顯示多種微生物提示有繼發性細菌性腹膜炎（内髒或分隔的膿腫破裂）。

◇ 高水平甘油三酯确認有乳糜性腹水。
◇ 澱粉酶水平升高提示有胰腺炎或腸道穿孔。
◇ 膽紅素水平升高提示有膽道或腸道穿孔。

五、肝腹水治療方法

1.原發腹水的治療
腹水的治療方案應依原發病而定。如結核性腹膜炎時應給予抗結核治療；對腹腔髒器穿孔引起的化膿性腹膜炎應予外科治療；對腫瘤性腹水則應根據病情給予手術切除、化療、放療或介入治療。

2.腹水基礎治療
包括卧床休息和飲食治療。腹水預示疾病的嚴重性。不論何種病因所緻的腹水，都不能忽視基礎治療。

3.卧床休息
卧床休息對心、肝、腎功能的恢複都極爲重要，有利于腹水的消退。卧床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代謝負荷，促進腹水經隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，改善腎灌注，消除水鈉潴留。

4.飲食治療
豐富的營養、足夠的熱卡對腹水的恢複是必要的。補給内容應因病而異，如低蛋白血症時應補充蛋白質及維生素；而對于嚴重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質則應有所限制，以碳水化合物爲主；對于肝性腹水，應有足夠熱卡，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物爲主，蛋白質每天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應限制在每日0.5g/kg左右。

5.應補充适量脂肪。爲了減少分解代謝，肝硬化病人應提倡兩餐之間再進食。高歌等報道對28例頑固性肝硬化腹水患者，在原治療基礎上，短期靜脈給予20%脂肪乳250ml，隔日一次，5～6次爲一療程。結果顯示病人精神、食欲均顯著改善，16例腹水消退，10例腹水減少，認爲20% 脂肪乳劑配合治療有助于改善肝硬化頑固性腹水。