強直性脊柱炎有哪些表現及如何診斷？

　　一、臨床表現
　　(1)強直性脊柱炎外周關節的症狀
　　強直性脊柱炎的起始症狀或在病程中絕大部分合并有暫短的或永久的外周關節的症狀，我院統計：起病時單純以腰骶背頸等部分疼痛者僅占7.6%，即91%的病人起病時即有外周關節受累，與國内其它單位的報告接近。最多受累的爲髋關節，初發症狀表現爲髋關節疼痛者占36.8%，病程中髋關節受累者達78.5%，略高于國内有關報告。以膝關節疼痛爲首發症狀者占11%，病程中膝關節受累者占32.5%;以踝、腕、肩關節疼痛爲初發症狀者占4.9%，病程中累及上述關節者占28.5%;指關節受累者占0.04%，趾關節受累者占1.6%，同時伴有3個關節以上受累者占49%。
　　以上說明強直性脊柱炎并不僅是脊柱關節的病變。絕大多數可伴有全身各大關節受到侵犯;不同關節受累産生與該關節部位有關的疼痛與症狀。髋關節受累時病人可述說髋部疼痛，但有的患者往往訴說病側的腹股溝疼痛，早期可出現髋關節曲屈和活動功能受限，如下蹲困難或臀-地距離加大
　　膝關節受累可發生膝關節疼痛，有的并有關節軟組織的腫脹和關節腔積液，膝關節也可發生屈曲攣縮畸形，雖然少見，但也是此病緻殘的原因之一。其它足趾關節可發生紅腫疼痛，但遺有畸形者少見，指關節腫脹疼痛爲最少見。
　　此外，少數尚可見侵犯颞颌關節、肋椎關節、胸鎖關節的疼痛、腫脹或壓痛、肋椎關節受累尚可出現和呼吸的減弱，也可刺激肋間神經，引起肋間神經痛，左側肋間神經痛，有誤診爲心絞痛者，值得注意鑒别。
　　(2)強直性脊柱炎非關節部位的疼痛症狀
　　強直性脊柱炎在病變早期，或在病程中，尤其在疼病的活動期，常出現肌腱和韌帶骨附着點炎症病變所引起的疼痛和症狀，如恥骨聯合、坐骨結節、骼骨嵴、股骨大粗隆及跟骨的骨炎症狀。早期表現爲局部軟組織腫脹、疼痛。上述疼痛部位，雖并不常見，卻是頗具有特征性的早期症狀，值得醫生重視并做進一步檢查，以免贻誤診斷。
　　由于胸肋關節、柄胸聯合等部位的附着點的炎症，病人可出現、咳嗽或噴嚏時疼痛增重，有時可誤診爲胸膜炎，或疑爲心絞痛或因氣短而去科或心血管醫生，經X線及心電圖檢查較容易區别，且此症狀對非甾體抗炎藥反應良好，也可幫助鑒别。
　　(3)強直性脊柱炎内髒或器官症狀
　　強直性脊柱炎是一種全身性慢性進行性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周關節和肌腱。韌帶附着點外，尚可累及全身其它組織和器官。
　　(4)全身症狀
　　全身症狀一般較輕微，少數人有低熱、疲勞和體重下降，個别病人可出現貧血、少數急性發病者也可有高熱，四肢關節受累較重者，很快即可卧床不起。這時血沉和C-反應蛋白均可升高。
　　(5)虹膜炎或紅膜睫狀體炎
　　虹膜炎或紅膜睫狀體炎發生率爲4%—33%，部分病人虹膜炎先于強直性脊柱炎的症狀出現。臨床表現爲急性發作，常單側發病，症狀有眼疼痛、流淚、畏光等。體檢可見角膜周圍充血、虹膜水腫。如紅膜粘連，則可見瞳孔收縮，爲緣不規劃。裂隙燈檢查可見角膜周圍充血、紅膜水腫。如虹膜粘連，則可見前房有大量滲出和
　　(6)心髒病變
　　大約有3.5%—10%的病人心髒可以受累，臨床包括主動脈瓣閉鎖不全、二尖瓣閉鎖不全、心髒擴大、房室傳導阻滞和束支傳導阻滞，也有報道可發生心包炎或心肌炎。合并心髒病的病人，一般年齡較大，病史較長，并以外周關節病變較多、全身症狀明顯者發生率較高。我院306例中心電圖表現異常者20例占 6.5%，主要表現爲下壁心肌缺血、Ⅱ°心房傳導阻滞、完全性右束支傳導阻滞、頻發性早搏、右室和左室肥厚等改變。
　　(7)肺部表現
　　強直性脊柱炎的肺部病變表現多爲雙肺上部的纖維化、囊狀炎、甚至空洞形成，随病變的進展病人可出現咳嗽、咯痰、咯血、氣短等症狀，也可出現反複發作的肺炎和胸膜炎;出現肺部病變和症狀的頻率約在2.6%—20%之間，胸部X線檢查可表現兩肺紋理增重，條索狀陰影和斑片、點斑狀陰影，可有囊狀改變或空洞形成，多數累及兩肺。臨床上須與肺結核相鑒别，痰結核菌檢查及結核菌素試驗有助于鑒别。肺功能檢查，可表現爲限制性通氣障礙或混合性通氣障礙。限制性通氣障礙多出現于肺部無病變而胸廓活動度受限的病例，并有阻塞性通氣障礙者則因肺部出現纖維化等病變所緻。我院做肺功能測定，30例中限制性通氣障礙占50%，混合性通氣障礙占10%，肺功能損害在一定時期内尚是可逆的。
　　(8)耳部病變
　　據文獻記載，強直性脊柱炎的病人中約有29%發生慢性中耳炎，爲正常人的4倍，強直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多見于合并有其它關節外病變的病人。
　　(9)神經系統病變
　　強直性脊柱炎神經系統的病變多由于脊柱強直和嚴重的骨質疏松，即使輕度外傷也易招緻脊柱骨折和頸椎脫位而引起的脊髓壓迫，造成不同程度的截癱、根性疼痛或知覺減退，以及運動障礙等，尤以頸椎骨折，是死亡率最高的并發症;發生在腰椎，則可壓迫馬尾神經，可成爲慢性進行性馬尾綜合征。因脊柱椎間盤纖維環骨化，黃韌帶、後縱韌帶的骨化可造成椎管狹窄，但有的文獻記載，脊髓造影并不見椎管狹窄或壓迫性操作，而可見腰骶蛛網膜憩室，其原因不清，可能爲慢性蛛網膜炎所緻。部分病人的初發症狀即表現爲下肢疼痛而誤診爲坐骨神經痛和椎間盤突出症。我們也曾見有類似病例。
　　(10)腎髒損害
　　強直性脊柱炎病人的腎髒損害，主要表現爲腎澱粉樣變性和lgA腎病，據文獻記載，lgA腎病與炎症性腸病有關，而澱粉樣變性一般爲繼發性，有人報告一組強直性脊柱炎病人，11%尿沉渣檢查異常，見于病情活動和伴有外周關節病者。也有報告澱粉樣變性發生率爲16%，表現爲蛋白尿。我院153例中尿常規檢查尚未見一例異常。
　　(11)前列腺炎
　　直性脊柱炎患者并發前列腺炎較正常人組爲高，其意義不明。是否與此病好發泌尿系統感染有關值得考慮。
　　二、診斷
　　根據病史，有下列表現應考慮炎症性脊柱病：①腰背部不适隐匿性出現;②年齡<40歲;③持續3個月以上;④清晨時僵硬;⑤活動症狀有所改善。有上述病史，X光片有骶髂關節炎征象，即證實爲脊柱病;進一步排除牛皮癬、炎性腸病或Reiter綜合征關節炎，即可作出原發性AS的診斷，而不要等到脊柱明顯強直時才明确診斷。
　　目前常用的AS臨床診斷标準爲1965年提出的紐約診斷标準：
　　1.腰椎在前屈、側彎、後仰三個方向皆受限;
　　2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上;
　　3.胸部擴張受限，取第4肋間隙水平測量，擴張≤2.5cm。
　　根據上述臨床标準及骶髂關節炎X線改變分級。
　　(1)确診AS爲：①雙側骶髂關節炎Ⅲ或Ⅳ級，同時至少有上述臨床标準中之一項者;②單側骶髂關節炎Ⅲ或Ⅳ級，或雙側骶髂關節炎Ⅱ級，并具備臨床标準第Ⅰ項，或具備臨床标準第2項第3項者。
　　(2)可疑AS爲：雙側骶髂關節炎Ⅲ或Ⅳ級，但不具備任何一項臨床标準者。