尿道上裂矯正術

　　一、概述

　　尿道上裂是尿道和膀胱頸部的一種先天性畸形。發病率在男性爲1：117000。大約每30000個新生兒中有1例。女性尿道上裂更爲少見。**比例約爲5：1。男性尿道上裂中大約70%合并有尿失禁。根據尿道口的位置，在男性可将尿道上裂分爲龜頭型、型和完全型三種。女性則不易診斷，因爲其外部特征(分裂)隻有在仔細檢查外生殖器時才能發現。

　　尿道上裂是由于生殖結節的成對原始的遷移缺損引起的。它包括尿道的背側壁缺損、正常尿道背部的粘膜條所代替并延伸到膀胱，從而導緻括約肌功能失調及尿失禁，髋骨向外旋轉導緻恥骨聯合分離、增寬。恥骨的分離導緻恥骨聯合偏斜，結果爲向上且彎曲。

　　男性尿道上裂的治療包括：建立正常的排尿控制;建立長度合适且直的以維持正常。尿道上裂手術成功的标志有：糾正向上的彎曲、伸長以達到滿意的外形和性功能。在外形方面，除了的直度和長度外，皮膚的形态、龜頭的形态、尿道口的位置和形态都是重要的因素。松弛狀态的的位置和形态也很重要。尿失禁的糾正也是手術成功的一個重要标志。

　　尿道上裂的手術治療經曆了多年的演變。最早由Cantwell于1895年對男性尿道上裂進行了手術治療。他将尿道闆做成管狀并完全遊離到近側的基底部，然後轉移到海綿體的下面。Bullitt 于1903年對其作了改良，意外地發現包皮皮膚可以代替尿道闆而用于建立尿道的末段。以後Young又對此進行了改良。Gross 和Cresson 則在從海綿體上遊離尿道闆的屍首保留了一個狹窄的與皮膚的附着以保留血供。Mcindoe 将尿道闆制成管狀後轉移到腹側海綿體下，使尿道上裂變成爲尿道下裂。1963年，Michalowski 和Modelshi推薦分期尿道上裂修補術。此後，應用包皮以植物、轉移島瓣、全厚皮膚移植或膀胱粘膜移植等手術得到應用。但重建的造型和功能效果都不盡如人意，直到1984年Lepor才系列第對此進行分析。

　　二、手術方法

　　手術的種類大約有：1、二期修補術;2、帶蒂包皮管尿道成形術并彎曲糾正;3、帶蒂包皮管尿道成形術并海綿體旋轉;4、管狀的完整的尿道闆逆轉尿道口延伸、海綿體旋轉和海綿體造口術。

　　手術的方法主要有：改良的Young尿道成形術、Cantwell-Ransley修補術、Cantwell-Ransley尿道成形術伴彎曲矯正術。

　　(一) 膀胱頸和後尿道重建術

　　1、Young-Dees膀胱頸部重建術 取下腹部正中切口，暴露膀胱前壁。遊離膀胱頸、後尿道，在恥骨間隙内充分遊離膀胱頸、後尿道的前壁，直達尿生殖膈。裁剪膀胱頸，切除部分膀胱頸部組織、後尿道的前壁及一部分側壁，使膀胱頸和後尿道的後壁成爲一平滑肌條。圍繞12~14F導尿管将平滑肌條用3-0鉻制腸線連續火箭端縫合成肌管(新尿道)。最後作恥骨上膀胱造口術并關閉膀胱。

　　2、Leadbetter膀胱頸部重建術 手術切口及膀胱頸和後尿道的遊離同Young-Dees膀胱頸部重建術。縱行切開膀胱前壁，将雙側輸尿管口移植到膀胱三角區的上方;裁剪膀胱頸和後尿道，使三角區、膀胱頸、後尿道的後壁成爲一平滑肌條。重建膀胱頸和後尿道。最後作恥骨上膀胱造口術并關閉膀胱。

　　(二)畸形矯正術

　　1、V-Y矯正術 沿尿道溝兩側粘膜與皮膚交界處作“v”形切口。尖端對準龜頭。沿海綿體白膜表面遊離尿道溝粘膜及粘膜下層，徹底切除白膜表面的纖維組織，糾正上曲。對短小者，可将切口向上延長，暴露并切斷懸韌帶。必要時，可從恥骨支上将兩側海綿體剝離下來，以延長。最後進行“Y”形縫合(上方粘膜與皮膚作橫行縫合;下方兩側皮膚作縱行縫合)。

　　2、“Z”形矯正術 沿尿道溝兩側粘膜與皮膚交界處作平行切口。上方達尿道外口，下方達龜頭。将皮膚向兩側分離，在尿道溝上作“Z”形切口。在海綿體表面遊離“Z”形切口上下的粘膜片使之完全遊離，切除海綿體白膜上的纖維索，使完全伸直。用5-0鉻制成腸線将兩片粘膜作端端吻合，然後縫合皮膚和粘膜。

　　(三)尿道溝粘膜尿道成形術

　　爲使尿道外口延伸至龜頭部，恢複正常的形态，需行尿道成形術。手術的方法類似于尿道下裂的手術。

　　沿尿道溝的兩側皮膚作縱行切口，上方繞過尿道口，下方達到龜頭頂部。沿切口向内側稍稍遊離皮膚和粘膜，形成粘膜皮膚條。遊離的程度以使兩側粘膜緣能無張力地對合爲度。自尿道外口插入12~14F導尿管，以此作爲支架，用5-0鉻制腸線剪斷縫合粘膜皮膚條，形成新的尿道。在新尿道的背側縫合兩側海綿體，使新尿道位于海綿體的腹側。最後縫合皮膚切口。如有張力，可在腹側作減張切口。

　　行尿道上裂手術治療的目的是：1、重建尿道;2、修補外生殖器;3、治療尿失禁。早期手術至少在3歲以後進行。此時能有較大的機會獲得滿意的療效。而且能使孩子在訓練時得到必要的指導。