尿道下裂不同術式評測

　　尿道下裂是小兒泌尿系統的常見畸形, 手術方法達200多種, 治療效果尚不滿意, 術後尿道瘘和尿道狹窄等并發症最常見。因此, 怎樣選擇合适術式以減少術後并發症甚爲重要。筆者對我院7 年來221 例尿道下裂的不同術式與術後尿道瘘和尿道狹窄發生率進行分析, 報告如下。

　　1　資料與方法

　　1. 1　一般資料

　　1996 年6 月至2003 年7 月共行尿道下裂手術221 例, 年齡14 個月至30 歲, 平均8. 5 歲, 據伸直後尿道開口的位置分爲四型。I 型: 頭、冠狀溝型35 例(15. 8%)。Ê 型: 體型68 例( 30. 8%)。Ë 型: 陰囊型和陰囊型102 例(46.2% )。Ì 型: 會陰型16 例(7. 2%)。

　　1. 2　術式選擇

　　1. 2. 1　無下彎的頭、冠狀溝型尿道下裂: 采用尿道口前移, 頭成型術(MA GP I)。

　　1. 2. 2　有下彎的冠狀溝型和部分體前1ö3 型尿道下裂:伸直後距尿道外口3cm 以内, 采用遊離球部尿道, 尿道前移法(BEAM ) , 超過3cm 者用Ducket t 法。

　　1. 2. 3　體後2ö3 型和陰囊型的尿道下裂: 無下彎者(二期術後) 可用Dup lay 法或改良Denis2B row ne 法, 有下彎者用Ducket t 法或陰囊中隔皮瓣法。

　　1. 2. 4　會陰型: 多有較重的下彎伸直後尿道缺損較長,局部皮源不足者, 行分期手術或用一期膀胱粘膜法, 局部皮源充足者, 行Ducket t+ Dup lay 法。

　　2　結果

　　221 例尿道成形術, 手術治愈168 例(76. 0%) , 發生尿道狹窄21 例(9. 5%) , 尿道瘘32 例(14. 5%)。大部分尿道狹窄發生于尿道外口(16 例, 76. 2%) , 大部分尿道瘘發生于近端吻合口周(21 例, 65. 6%)。其中MA GP I 和BEAM 均無1 例出現術後并發症, 成功率爲100%。Ducket t 法和陰囊中隔皮瓣法成功率各爲81. 1%和86. 6%。經V2 檢驗, P > 0. 05, 差别無顯著性意義。Dup lay 法和改良Denis2B row ne 法成功率各爲58. 3%和30. 8% , 與Ducket t 法、陰囊中隔法比較, 經V2 檢驗, P < 0. 05,差别有顯著性意義。Ducket t+ Dup lay 法成功率爲60. 0% , 膀胱粘膜法8 例中僅2 例成功。術式與術後尿道瘘和尿道狹窄的發生率見表1。

　　3　讨論

　　尿道下裂的治療目前仍是臨床難題之一, 成功的尿道下裂治療方法應達到以下目的: ①矯正下彎; ②正位尿道開口; ③外觀接近正常, 患兒能站立排尿, 尿線粗, 成年後能進行正常。尿道狹窄和尿道瘘是尿道下裂術後常見的并發症, 尿道狹窄多發生于近端吻合口和尿道外口, 造成原因爲: ①近遠端皮管血運差, 導緻尿道缺血攣縮; ②近端吻合口未做斜面吻合; ③未切除膜狀尿道; ④頭部隧道太細;⑤頭部隧道解剖層次錯誤; ⑥尿道扭曲。尿道瘘的發生部位往往是重建尿道與原尿道口的接口部位, 其次是冠狀溝和覆蓋創面皮瓣縫合緣與尿道縫合緣重覆位置, 發生原因受手術方法、操作技術、重建尿道的長短和患者年齡等因素影響。因此, 重視尿道狹窄和尿道瘘的發生因素, 選擇合适的術式是尿道下裂取得治療成功的關鍵。

　　3. 1　MA GP I(尿道口前移、頭成形術)

　　Dudket t 認爲尿道口開口在冠狀溝近端1～ 2cm、頭發育較好、腹側皮膚無缺損的病例, 應用此術式。此術式術後并發症少, 外形美觀已得到公認, 本組10 例無1 例出現尿道瘘或狹窄, 成功率100%。筆者認爲對于無下彎的頭、冠狀溝上型用此術式比較适合。

　　3. 2　BEAM 法(球部遊離, 延伸尿道法)

　　适用于有下彎的頭、冠狀溝型和部分體前1ö3型尿道下裂。此法手術簡單, 球部尿道遊離後, 在兒童可延長尿道2～ 2. 5cm , 則可延長4～ 5cm , 筆者對于部分體前103 型病例, 加以背側白膜緊縮糾正部分下彎, 擴大了此術式的适用範圍, 并取得非常滿意療效, 此組38 例無1例出現并發症, 成功率100%。

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　　3. 3　Ducket t 法

　　此法應用于大多數體後2ö3 型尿道下裂, 該術式充分利用皮膚的生理解剖特點, 設計合理, 術後并發症相對較低, 本組尿瘘率約8. 1% , 尿道狹窄率10. 8%。缺點是近端吻合口易形成環狀狹窄, 本組4 例狹窄有3 例出現在近端吻合口占75% , 故有學者主張加行加蓋島狀皮瓣法, 可避免近端吻合口的環狀狹窄, 術後尿道瘘等并發症均可減少。

　　3. 4　陰囊中隔皮瓣法

　　适用于體後2ö3 及陰囊型和部分陰囊型尿道下裂, 陰囊中隔皮瓣有固定的血供, 取材及皮瓣設計容易, 血運好, 易存活, 成形皮管與原尿道無吻合, 成形皮管吻合面貼于海綿體上, 減少了尿道狹窄及尿道瘘的發生, 本組尿道狹窄率和尿道瘘率分别爲6. 0%和7. 5% , 成功率86. 6%。缺點是陰囊長毛可緻尿道結石, 外觀不滿意, 但據觀察, 陰囊毛發主要分布于陰囊兩側及根部, 陰囊中隔區皮膚毛發分布甚稀少, 如取材不過寬, 術後尿道長毛緻結石的可能性不大。也有學者認爲在口徑正常的尿道内毛發并無大的問題。

　　3. 5　改良Denis2B row ne 法(皮條埋藏法)

　　此法主要适用于下彎矯正術後的二期尿道成形或無下彎的尿道下裂, 術後尿道瘘、尿道狹窄發生率均較高,本組分别爲38. 5%和30. 8%。另外此法不易将尿道口移至頭頂部, 近來已較少采用。

　　3. 6　Duplay 法

　　此法取材方便, 操作相對簡單, 成形的尿道血供好, 易成活, 缺點是需分期手術, 三層縫合線在同一面, 尿道瘘發生率較高, 本組爲33. 3% , 狹窄率爲8. 3%。

　　3. 7　Ducket t+ Duplay 法

　　主要用于會陰型尿道下裂, 此術式操作複雜, 技術要求高, 此組狹窄率和尿道瘘發生率分别爲13. 3%和26. 7% , 但也有學者認爲操作熟練後成功率與Duckett 術式無差異, 可達95%。

　　3. 8　膀胱粘膜法

　　此法手術具有創傷大、取材不易掌握、組織無血運、伸縮大、易攣縮及術後狹窄率高等特點。本組8 例僅2 例成功, 尿道瘘率和狹窄率均爲37. 5% , 主張僅在局部取材困難, 皮源不足情況下才考慮采用。總之, 尿道下裂的治療應因地制宜, 據不同的尿道下裂類型選擇合适的術式才能取得較好的療效, 筆者認爲: 無下彎的頭、冠狀溝上型尿道下裂宜采用MA GP I 法; 有下彎的冠狀溝型和部分體前1ö3 型可采用BEAM 法; 體後2ö3 型和陰囊型用陰囊中隔皮瓣法或Ducket t 法; 會陰型用Ducket t+ Dup lay 法; 僅在局部取材困難時用膀胱粘膜法。