先天性尿道下裂治療現狀

　　一期尿道成形術治療先天性尿道下裂，在50年代中期始有較大的發展，目前創用的手術方法達200餘種，但尚無一種特定的術式可适合于各種類型之尿道下裂。多數學者認爲：術者的手術經驗、患者的局部畸形情況、尿道覆蓋屏障及縫線質量是保障手術成功的重要條件。現根據近幾年的有關文獻，就近年來常用的、療效較滿意的幾種一期手術方法綜合如下。

　　1　尿道口前移、頭成形術(MAGPI)

　　本術式于1981年Duckett首先報道，實施200餘例，僅1例發生尿瘘，李衷初報告用本術式治療頭型或冠狀溝型的尿道下裂100餘例，效果滿意。其方法爲：通過龜頭正中切口，及兩外側龜頭瓣的覆蓋，把尿道外口前移到龜頭正位。其特點爲：操作簡單，設計合理，手術效果好，術後外觀完美，基本與正常相似，并發症少，目前在世界上已被廣泛應用，如異位尿道口腹側皮膚較厚，彈性較好則前移容易，有較多軟組織縫合固定，可避免前移之尿道口回縮，如張力大則前移的尿道口有可能向近側退縮，甚至退回至冠狀溝。

　　2　尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(Mathieu術)

　　1932年Mathieu報道後，已被廣泛采用。适用于冠狀溝及尿道口位于體前1/3的無下彎的前尿道下裂，手術成功率高，術後外觀好，其方法爲：在尿道口近端，以尿道口基底爲血管蒂形成一皮瓣，掀起，向龜頭翻轉，與尿道遠端的尿道闆或龜頭部尿道溝呈活頁式縫合，再造尿道，用龜頭組織覆蓋新尿道。本法成功關鍵主要在于翻轉皮瓣必須有足夠的血供，有報告皮瓣裂開，随之并發尿道狹窄及尿道瘘，有人認爲由于遠端尿道闆和龜頭尿道溝仍與其深面的組織保持聯系，結果是尿道外口的位置、龜頭及尿道外口的形狀都受制于尿道溝的深度及龜頭的形　　态，是其不足。

　　3　加蓋島狀皮瓣法

　　本術式是Duckett于1986年爲改進橫裁帶蒂包皮内闆皮管尿道成形術的基礎上改良而來。對于尿道闆發育好，尿道口位于體中後1/3或根部的病例，無彎曲或有輕度彎曲，龜頭發育較佳者可用本法。其主要原理是保留一條尿道闆，将帶蒂包皮皮瓣轉移至腹側覆蓋于尿道闆上加以縫合，形成新尿道，避免了近端尿道口的環形吻合，術後尿瘘、尿道狹窄等并發症均少，外觀亦佳，袁繼炎報告用該術式治療42例，并發尿瘘4例，龜頭腹側裂開1例。蔣先鎮報告9例，發生尿瘘1例，并認爲該法有兩條皮膚對合線，且均位于重建尿道兩側，缺乏軟組織覆蓋，易發生屢瘘。Baskin[5]報告尿瘘發生率爲6%。

　　4　尿道延長術

　　本法通過遊離前尿道，使尿道延伸，将其推至龜頭頂部，創面由龜頭和皮膚覆蓋。但是，尿道延長術頗具争議，理論上，尿道松解遊離越長，其遠端發生血運障礙的危險越大。張滌生指出：本法适用于冠狀溝型和體型尿道下裂;延伸長度以尿道不發生扁癟及海綿體不發生缺血爲宜，兒童延長長度不超過3cm，不超過5cm。翟成琦指出，前尿道的血運包繞在白膜内，與後尿道的血運相連，遊離尿道時不損傷尿道海綿體白膜，确保了尿道的血運，尿道前移後不會發生壞死，且取材方便，使用原尿道使手術簡單，術後不發生尿瘘和尿道狹窄。文獻總結應用本法治療尿道下裂37例，均獲成功。

　　5　橫裁(Duckett)或縱裁(Hodgson)包皮島狀皮瓣尿道成形術

　　于尿道口遠側，冠狀溝近側1cm處做環形切口，切斷尿道闆，将皮膚在背側神經血管束之上脫套至根部，将腹側及尿道口周圍纖維索條切除，充分矯正下彎，修剪尿道末端至海綿體已發育部位，使外口呈斜面，橫或縱裁包皮内闆，分離出供應皮瓣血運的血管蒂，形成帶蒂皮瓣，并圍繞支架卷縫成管形新尿道，于蒂根部分離一孔隙，穿過之或将帶蒂皮管繞過一側，轉至腹側代尿道，一端與原尿道口做斜面吻合，另一端從頭下隧道與頭吻合形成正位尿道口，背側皮瓣轉移至腹側以修複創面。本法适用于尿道位于幹的中或近端，背側包皮充裕者，可作爲中度尿道下裂的首選方法。如系會陰型尿道下裂，可在尿道口周圍做一“U”形切口，遊離陰囊皮膚做一段皮管與帶蒂包皮皮管吻合。即Duckett或Hodgson加Duplag尿道成形術[9]。本術式操作複雜，手術技巧要求高，尿瘘發生率約15%～30%，但術後外觀好，如手術者技術熟練能提高效果，黃旭元報告12例，全部成功，無尿瘘，3例因頭下隧道過小，有輕度外口狹窄，需定期尿道擴張，術後平均住院7天，劉中華等報告17例，發生尿瘘4例，1例頭下瘘，未作處理，吻合口瘘3例，1例自行愈合，2例一次修複成功，并指出本術式将包皮的皮下組織遊離以保證皮管的血供，緻使包皮外闆及皮膚的皮下組織缺乏，在縫合覆蓋尿道吻合口時顯示不足，是發生吻合口瘘的原因之一。

　　何恢緒報告一組用弧形帶蒂陰囊聯合皮瓣行重度尿道下裂一期成形術，手術成功率爲93.3%。和陰囊皮膚血供不同，但血運豐富，其交界處血管分支有豐富的交通，可确保聯合皮瓣的成活。此術式成功率高，美容效果好，已在國内推廣應用。

　　6　陰囊縱隔皮瓣尿道成形術

　　很早就有學者使用此法，國内李式瀛報告最早，保留陰囊縱隔血管叢形成帶血管蒂的陰囊中央部軸型皮瓣，縫成管狀修複尿道，一期完成尿道下裂修複術。其優點爲：由于保留皮管良好的血供，成功率高，陰囊皮膚及内膜伸縮性大，制成皮管反貼于白膜上，無張力，不影響血運，保證新尿道的通暢和正常勃起。皮管的縫合面貼于海綿體，術後尿瘘發生率低，手術較簡單。不足之處爲陰囊皮膚長毛發，遠期可能并發結石。梅桂色報告25例，均獲成功，随訪3個　　月～3年，排尿通暢。戴世希報告[15]根據多年來臨床病理學觀察發現，成形尿道的皮膚在長期尿液的化學作用下，不僅表皮有粘膜化的趨勢，而且其附屬的腺體組織及毛囊均有退行性變化。但黃魯剛等報告20例長期随訪的結果，随訪時間5.5～8年，平均7年，發現4例有毛發生長，有1例其尿道毛發成叢，共15根之多，多例有尿道壁皮脂儲留情況，表現爲尿道口壁上小結節，5例并發尿道結石，并指出，在尿道缺損長的重度尿道下裂，用包皮皮瓣不足以修複時，聯合應用陰囊正中帶蒂皮瓣或原位皮瓣可以達到一期修複的目的，在包皮皮瓣手術失敗或其它術式失敗[14,16]應用本法作爲第二選擇也具有肯定的價值。王軍報告陰囊縱隔雙蒂島狀皮瓣修複尿道下裂，同樣取得良好效果。9例均獲成功，除1例尿道口位于冠狀溝外，其餘均在頂端，排尿通暢，外觀良好，直伸，無并發症發生。本術式特點爲：除雙蒂外以皮瓣的1/2段形成尿道，另1/2段覆蓋尿道，一瓣兩用，從而避免了單蒂陰囊皮瓣由皮膚包埋尿道時造成的皮膚過于緊張使血液回流不暢而形成的水腫，有礙切口愈合及增加感染和并發症發生的機會。此外，尚有陰囊L型皮瓣尿道成形術的報告，适用于尿道口在陰囊遠側的陰囊型尿道下裂及部分陰囊發育不良的陰囊型尿道下裂，無包皮或包皮不充裕者，本術式皮瓣較一般陰囊縱隔皮瓣長3cm左右，皮瓣延長可達腹股溝處。

　　7　膀胱粘膜一期尿道成形術

　　1947年Memmelaar首先應用膀胱粘膜再造尿道一期修複尿道下裂4例，3例痊愈，1例死于膿毒症。國内1975年及1980年梅骅,報告一組用改良方法作膀胱粘膜一期尿道成形術，其方法爲：矯正下曲，切取膀胱粘膜片，并縫合成管狀，将粘膜管的一端與尿道斷端吻合，管的縫合側固定在中線白膜上，粘膜管的另一端縫合于尿道外口的正常位置，縫合皮瓣覆蓋尿道。汪鴻等報告84例，一次手術成功76例，成功率達90.47%，并認爲：膀胱粘膜取材方便，再生能力強，不易形成疤痕，符合生理解剖特點。适合各種類型尿道下裂的修複。朱選文報告采用本術式大大降低了尿道瘘的發生率。唐炬光報告手術成功率爲93.7%(30/32)。亦有人認爲：膀胱粘膜對尿液刺激抵抗力強，易成活，但手術較複雜，取材創傷大，不如帶蒂包皮内闆和帶蒂陰囊縱隔皮瓣方便易行，且一旦發生感染，易出現全部壞死，難以再修複。因此，在國内也隻有少數幾家醫院将其列爲尿道下裂修複的常規手術。

　　先天性尿道下裂的治療，産生了200多種手術方法，說明手術的難度及複雜性。随着顯微外科的發展，治療方法越來越偏向于一期手術，手術的年齡亦越來越小。雖然如此，尿道下裂的并發症仍屢見不鮮，除了方法上的原因外，亦有手術者個人技巧的因素。因此，對于尿道下裂的治療，特别是重型尿道下裂的治療，仍具有極大的挑戰性。