尿道下裂手術方式的選擇

　　尿道下裂是小兒泌尿系統常見的先天畸形，手術是唯一矯正畸形的方法。尿道成形術後的主要并發症是尿瘘、尿道狹窄、尿道憩室。我院1997年～2003年行尿道成形術91例，本文就手術方式的選擇與适應證做一總結。

　　臨床資料與方法

　　一、一般資料

　　本組91例，年齡1～15歲，平均4.8歲。根據尿道開口位置分爲4型:Ⅰ型(頭冠狀溝型)8例，Ⅱ型(體型)41例，Ⅲ型(陰囊型)27例，Ⅳ型(會陰型)15例。其中11例爲Ⅰ期下彎矯正術後(Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例)。合并隐睾9例，陰囊轉位9例，腹股溝斜疝1例，多趾、并趾畸形2例，輸尿管膀胱返流1例，真兩性畸形1例，會陰裂1例，Klinefelter綜合征1例。

　　二、方法

　　所有病例均行尿道成形術。Duckett法适合Ⅱ、Ⅲ型，共37例(Ⅱ型24例，Ⅲ型13例);Duckett法聯合Duplay法适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共18例(Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例);陰囊中隔島狀皮瓣法适合Ⅱ、Ⅲ型，共3例(Ⅱ型2例，Ⅲ型1例);皮條埋藏法(Denis-Browne法)适合Ⅱ、Ⅲ型，共3例(Ⅱ型2例，Ⅲ型1例);尿道口基底血管皮瓣法(Mathieu法)适合Ⅰ、Ⅱ型，共10例(Ⅰ型8例，Ⅱ型2例);加蓋島狀皮瓣法(Onlay法)适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共16例(Ⅱ型6例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例);尿道闆縱切卷管法(Snod-grass法)适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共4例(Ⅱ型3例，Ⅲ型1例)。18例輕度下彎，同時行背側白膜短縮術矯正下彎。2002年以前75例放置尿道支架管，同時做膀胱造瘘術。術後9～12d拔除尿道支架管及膀胱造瘘管。2002年後16例改爲尿道置入F8～F10雙腔氣囊導尿管引流并起支架作用，取消膀胱造瘘術，術後9～12d拔除尿管。

　　結　　果

　　手術時間2～4h，平均218h。無術中并發症。術後尿瘘15例，發生率1615%(15/91)，見表1。9例爲拔除尿管時發現，6例爲術後1個月内發現。均在術後1～2年行尿瘘修補術治愈。72例随訪3～24個月，平均12個月，外觀正常，尿道開口于頭前端，均無下彎。8例發生不同程度尿道狹窄，2例再次行尿道成形術(其中1例術後尿瘘)，5例行尿道擴張，1例置入尿道支架

　　讨　　論

　　尿道成形術後并發症以尿瘘最常見，其次爲尿道憩室和尿道狹窄。尿道成形術方法很多，有無下彎及下彎的程度對術式的選擇和是否保留尿道闆有重要意義。以下分2種情況對術式選擇進行讨論。

　　一、不保留尿道闆的尿道成形術

　　伴有明顯下彎的尿道下裂在矯正下彎時須橫斷尿道闆，故無法道保留尿闆的完整性。本組對此類病例主要采用陰囊中隔島狀皮瓣法、Duckett法或Duckett法聯合Du2play法。陰囊中隔島狀皮瓣法适用于包皮、皮膚少，陰囊中隔發育良好的Ⅱ型、Ⅲ型病例。其方法簡單，成功率高，不易出現尿瘘及尿道狹窄。本組3例采用此法未發現尿瘘。但因陰囊皮膚有毛囊及皮脂腺，成年後有可能繼發結石，且外觀欠佳，較少采用。更多的Ⅱ型病例采用Duckett法，Ⅲ、Ⅳ型病例采用Duckett法或Duckett法聯合Duplay法。

　　該方法設計合理，充分利用皮膚的生理解剖特點，既保證包皮瓣的血運，又避免皮膚、外闆壞死;不受尿道缺損長度的限制，外觀良好;但手術操作較爲複雜，手術技巧要求高，近端尿道須環行吻合，易發生尿瘘和尿道狹窄。本組采用Duckett法尿瘘發生率爲1612%(6/37)，采用Duckett法聯合Duplay法尿瘘發生率爲2212%(4/18)。

　　二、保留尿道闆的尿道成形術

　　近年來，人們普遍認識到保留尿道闆的重要性，保持尿道闆連續性可減少管狀尿道成形出現的高并發症[3]。研究顯示，尿道闆含有豐富的血管平滑肌、腺體和神經，其平滑肌和結締組織具有很強的延展性。由于尿道闆血運豐富，保留尿道闆手術在無下彎的尿道下裂治療中廣泛應用。同時，爲減少尿瘘的發生，除非嚴重下彎，多不主張切斷尿道闆，用緊縮背側白膜來矯治下彎。保留尿道闆的術式主要包括Mathieu法、Onlay法、Snod-grass法，個别下彎已矯正或尿道成形術後長段尿瘘的病例采用Denis-Browne法。上述方法均避免了近端尿道的環行吻合，減少術後尿瘘及尿道狹窄的發生率。其中Mathieu法适合尿道缺損短，頭發育好且腹側皮下組織充裕的Ⅰ、Ⅱ型病例。本組10例采用Mathieu法，僅1例發生尿瘘。Onlay法不受尿道缺損長度的限制，因其血管蒂島狀皮瓣長寬不受限制，隻要尿道闆發育好的Ⅱ型、Ⅲ型病例即可使用該法。本組16例采用該方法，尿瘘2例，術後外觀較好。Snod-grass法是近2年引進的新方法，具有操作簡便，新建尿道功能，外觀滿意，尿道狹窄、尿瘘發生率低等優點，适合尿道闆發育好的病例;操作時注意止血，防止術後頭切開縫合處出血。此方法開展時間短，病例數較少，僅4例，其中1例尿瘘，1例術後出血，手術操作尚需進一步熟練。采用上述保留尿道闆的手術時，可同時行背側白膜短縮術以矯正輕度下彎。由于在12點位缺乏神經結構且白膜較厚，可以在此處做白膜折疊縫合，行伸直術。術中人工勃起試驗可證實伸直。我院采用該術式矯正下彎18例，效果良好，13例随訪1～5年，下彎均得以矯正。