胎盤早剝

    【概述】

    妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱爲胎盤早剝（placental abruption）。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發症，短訓班起病急、進展快，若處理不及時，可危及母兒生命。國内報道的發生率爲4.6‰～21‰，國外的發生率爲5.1‰～23.3‰。發生率高低與分娩後是否仔細檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝于臨産前可無明顯症狀，隻在産後檢查胎盤時，發現早剝處有凝血塊壓迹，此類患者易被忽略。

    【診斷】

    診斷主要根據病史、臨床症狀及本征。輕型胎盤早剝由于症狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應仔細觀察與分析，并借B型超聲檢查來确定。重型胎盤早剝的症狀與體征比較典型，診斷多無困難。确診重型胎盤早剝的同時，尚應判斷其嚴重程度，必要時進行上述的實驗室檢查，确定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發症，以便制定合理的處理方案。

    【治療措施】

    1.糾正休克  患者入院時，情況危重、處于休克狀态者，應積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。

    2.及時終止妊娠  胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預後與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續剝離，難以控制出血，持續時間越長，病情越嚴重，并發凝血功能障礙等合并症的可能性也越大。因此，一旦确診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮内狀況及宮口開大等情況而定。

    （1）經陰道分娩：經産婦一般情況較好，出血以顯性爲主，宮口已開大，估計短時間内能迅速分娩者，可經陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積。破膜後用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使之不再繼續剝離，并可促進子宮收縮，必要時配合靜脈滴注催産素縮短産程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監測儀進行監護，更能早期發現宮縮及胎心的異常情況。

    （2）剖宮産：重型胎盤早剝，特别是初産婦不能在短時間内結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，産婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引産後，産程無進展者，均應及時行剖宮産術。術中取出胎兒、胎盤後，應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發現爲子宮胎盤卒中，同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理後，宮縮多可好轉，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術。

    3.防止産後出血  胎盤早剝患者容易發生産後出血，故在分娩後應及時應用子宮收縮劑如催産素、等，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮爲凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。

    4.凝血功能障礙的處理

    （1）輸新鮮血：及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小闆功能即受破壞，效果差。爲糾正血小闆減少，有條件可輸血小闆濃縮液。

    （2）輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經輸入新鮮血等效果不佳時，可輸纖維蛋白原3g，将纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。

    （3）輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在無法及時得到新鮮血時，可選用新鮮冰凍血漿作應急措施。

    （4）肝素：肝素有較強的抗凝作用，适用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血内。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加重出血，故一般不主張應用肝素治療。

    （5）抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動，若仍有進行性血管内凝血時，用此類藥物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用，如6-氨基已酸4～6g、止血環酸0.25～0.5g或對羧基苄胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内靜脈滴注。

    5.預防腎功能衰竭 在處理過程中，應随時注意尿量，若每小時尿量少于30ml，應及時補充血容量；少于17ml或無尿時，應考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重複使用，一般多能于1～2日内恢複。經處理尿量在短期内不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴重，出現尿毒症，此時應進行透析療法，以搶救産婦生命。

    【病因學】

    胎盤早剝的發病機理尚未完全闡明，其發病可能與以下因素有關。

    1.血管病變  胎盤早剝孕婦并發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎髒疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以緻破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導緻胎盤自子宮壁剝離。

    2.機械性因素  外傷（特别是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等）、行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快，使子宮内壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導緻胎盤自子宮壁剝離。

    3.子宮靜脈壓突然升高  妊娠晚期或臨産後，孕産婦長時間取仰卧位時，可發生仰卧位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導緻蛻膜靜脈床瘀血或破裂，導緻部分或全部胎盤自子宮壁剝離。

    【病理改變】

    胎盤早剝分爲顯性剝離、隐性剝離及混合性3種類型。胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附着處剝離。若剝離面小，血液很快凝固，臨床多無症狀；若剝離面大，繼續出血，形成胎盤後血腫，使胎盤的剝離部分不斷擴大，出血逐漸增多，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，即爲顯性剝離（revealed abruption）或外出血。若胎盤邊緣仍附着于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭已固定于骨盆入口，均能使胎盤後血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即爲隐性剝離（concealed abruption）或内出血。由于血液不能外流，胎盤後積血越積越多，宮底随之升高。當内出血過多時，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜，經宮頸管外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成爲血性羊水。

    胎盤早剝發生内出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色瘀斑，尤其在胎盤附着處更明顯，稱爲子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy）。此時，由于肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時血液滲入闊韌帶以及輸卵管系膜，甚至可能經輸卵管流入腹腔。

    嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶（Ⅲ因子）進入母體循環内，激活凝血系統，導緻彌漫性血管内凝血（DIC），肺、腎等髒器的毛細血管内也可有微血栓形成，造成髒器的損害。胎盤早剝持續時間越久，促凝物質不斷進入母體循環内，DIC繼續發展，激活纖維蛋白溶解系統，産生大量的纖維蛋白原降解産物（fibrin degradation product，FDP），大量FDP具有複雜的抗凝作用，幹擾凝血酶/纖維蛋白原反應、纖維蛋白多聚作用及抑制血小闆功能的作用。由于發生胎盤早剝，使凝血因子大量消耗（包括纖維蛋白原、血小闆及Ⅴ、Ⅷ因子等）及産生高濃度的FDP，最終導緻凝血功能障礙。

    【臨床表現】

    1.輕型  以外出血爲主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要症狀爲陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發生于分娩期則産程進展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部（胎盤早剝處）壓痛。産後檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓迹。有時症狀與體征均不明顯，隻在産後檢查胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓迹，才發現胎盤早剝。

    2.重型  以内出血爲主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤後血腫，多見于重度妊高征。主要症狀爲突然發生的持續性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤後積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如闆狀，有壓痛，尤以胎盤附着處最明顯。若胎盤附着于子宮後壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數大，且随胎盤後血腫的不斷增大，宮底随之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀态，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

    【并發症】

    1.DIC與凝血功能障礙  重型胎盤早剝，特别是胎死宮内的患者可能發生DIC與凝血功能障礙。臨床表現爲皮下、粘膜或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊，有時尚可發生尿血、咯血及嘔血等現象。對胎盤早剝患者從入院到産後均應密切觀察，結合化驗結果，注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現，并給予積極防治。

    2.産後出血  胎盤早剝對子宮肌層的影響及發生DIC而緻的凝血功能障礙，發生産後出血的可能性大且嚴重。必須提高警惕。

    3.急性腎功能衰竭  重型胎盤早剝大多伴有妊高征，在此基礎上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素，均嚴重影響腎的血流量，造成雙側腎皮質或腎小管缺血壞死，出現急性腎功能衰竭。

    【輔助檢查】

    1.B型超聲檢查  對可疑及輕型患者行B型超聲檢查，可确定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤後血腫，超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區，界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯，除胎盤與宮壁間的液性暗區外，還可見到暗區内有時出現光點反射（積血機化）、胎盤絨毛闆向羊膜腔凸出以及胎兒的狀态（有無胎動及胎心搏動）。

    2.化驗檢查  主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規檢查了解患者貧血程度；尿常規了解腎功能情況，由于胎盤早剝常由重度妊高征引起，因此必要時尚應作血尿素氮、尿酸及二氧化碳結合力等檢查。

    重型胎盤早剝可能并發DIC，應進行有關實驗室檢查，包括DIC的篩選試驗（如血小闆計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗）以及纖溶确診試驗（如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優球蛋白溶解時間等）。急症患者可行血小闆計數、全血凝塊觀察與溶解試驗，作爲簡便的凝血功能監測，以便及早診斷是否并發凝血功能障礙。

    全血凝塊觀察及溶解試驗：取2～5ml血液放入小試管内，将試管傾斜，若血液在6分鍾内不凝固，或凝固不穩定于1小時内又溶化，提示血凝異常。若血液在6分鍾凝固，其體内的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上；血液凝固時間超過6分鍾，且血凝塊不穩定，其體内的血纖維蛋白原含量通常在1～1.5g/L；血液超過30分鍾仍不凝，其體内的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L。

    【鑒别診斷】

    妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應加以鑒别，尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒别。

    1.前置胎盤  輕型胎盤早剝，也可爲無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查确定胎盤下緣，即可确診。子宮後壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區别，B超檢查亦可鑒别。重型胎盤早剝的臨床表現極典型，不難與前置胎盤相鑒别。

    2.先兆子宮破裂  往往發生在分娩過程中，出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區别。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮産史，檢查可發現子宮病理縮複環，導尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈闆樣硬。 

    【預防】

    加強産前檢查，積極預防與治療妊高征；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉術糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時，避免宮腔内壓驟然降低。